Что провоцирует / Причины Синусита хронического:

Среди причин хронических заболеваний околоносовых пазух имеют значение незакончившиеся, недолеченные или нелеченые острые воспалительные процессы, особенно при нарушении дренажной функции пазух и при неблагоприятных условиях для их аэрации и оттока патологического секрета.

Микрофлора, вызывающая хроническое воспаление околоносовых пазух, может быть различной: от высокопатогенной до условно-патогенной и сапрофитной.

В отличие от острых синуситов с преобладанием монофлоры, при хронических заболеваниях околоносовых пазух наблюдается ассоциация микрофлоры (стафилококки, разные виды стрептококков, пневмококки, диплококки, энтерококки, протей, синегнойная и кишечная палочки).

В последнее время околоносовые пазухи часто поражаются грибами (до 13%) и анаэробами; при этом развиваются формы, резистентные к консервативному лечению, с длительным рецидивирующим течением.

Могут играть роль нарушение развития пазухи, патологические процессы в носовых ходах с несостоятельностью выводных каналов: увеличение крючковидного отростка и решетчатого пузырька (bulla ethmoidalis), гиперплазия слизистой оболочки носовых раковин при хроническом гипертрофическом рините, искривление перегородки носа, длительно находящиеся в полости носа инородные тела, новообразования.

Развитию хронической формы синусита способствуют аденоидные разрастания, очаги инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы) с остеитом альвеолярного отростка верхней челюсти.

При блокировании выводных отверстий в пазухах на фоне снижения давления и резорбции воздуха усиливаются транссудация и экссудация.

В этих условиях происходят трансформация однослойного цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный с резким утолщением слизистой о б о -лочки на большом расстоянии, разрушение и угнетение движения ресничек.

Снижению функции мерцательного эпителия в значительной степени способствует изменение рН носового секрета в кислую или щелочную сторону, значительно превышающее норму, при частых инфекционных и воспалительных заболеваниях у детей, сопровождающихся ринитами. Все это создает благоприятные условия для развития анаэробной и условно-патогенной микрофлоры и возникновения синуситов.

Придают значение нарушению барьерной функции слизистой оболочки носовой полости в условиях длительного расстройства иннервации и кровоснабжения с изменением свойств отдельных классов фосфолипидов и структурной перестройкой параметров метаболических процессов внутриклеточных! мембранных образований.

Следует иметь в виду возможность затекания гноя из одной пазухи в другую (пиосинус).

Хроническое воспаление околоносовых пазух, как правило, сопутствует хроническому остеомиелиту их костных стенок травматического, гематогенного генеза или на фоне инфекционных гранулем.

В настоящее время большое значение в патогенезе хронических синуситов придается изменениям местной и общей реактивности организма, врожденной иммунной недостаточности: гипо- или дисгаммаглобулинемии, иммунодефицитному состоянию, обусловленному общими тяжелыми заболеваниями или перенесенными инфекциями, особенно при высокой вирулентности микрофлоры. Снижение уровня секреторных и IgА в носовом секрете способствует развитию затяжного синусита с переходом в хроническую форму.

Немаловажное значение в развитии заболевания имеет аллергический фон, особенно при полипозной, пристеночно-гиперпластической и катаральной формах, а также бытовые и метеорологические условия.

При массивной антибактериальной терапии возможно формирование стертого, латентно протекающего хронического синусита, когда значительно затруднены своевременная диагностика и лечение.

Патогистологически выделяют 3 формы хронического воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух: отечную, гранулезную и фибринозную. Преобладают смешанные формы воспаления.

Патологические изменения при катаральном воспалении схожи с изменениями при остром процессе, но с распространением на подслизистый слой.

При хроническом гнойном синусите определяются утолщенная слизистая оболочка в результате отека, выраженные явления застоя, десквамация покровного эпителия, полнокровные кровеносные сосуды, диффузная воспалительная инфильтрация нейтрофилами, эозинофилами и лимфоцитами; гнойный экссудат иногда имеет примесь казеозных масс.

Патогенез (что происходит?) во время Синусита хронического:

Классификация хронических синуситов основана на гистоморфологических признаках в сочетании с клиническими проявлениями.

Экссудативная форма: катаральная, серозная, гнойная. Продуктивная форма: пристеночно-гиперпластическая, полипозная. Альтеративная форма: атрофическая, холестеатомная. Смешанная (полипозно-гнойная) форма.

Симптомы Синусита хронического:

Диагностировать хронический синусит у ребенка можно начиная с 2 лет, его течение у детей имеет возрастные особенности.

У детей раннего и дошкольного возраста общие симптомы заболевания достаточно четко выражены и превалируют над местными. Отмечаются длительная субфебрильная температура, бледность кожных покровов, похудание, вялость, повышенная утомляемость, плохие аппетит и сон, кашель, шейный лимфаденит, синева под глазами. Дети становятся раздражительными, капризными. Нередко развиваются рецидивирующий трахеобронхит, упорно рецидивирующий конъюнктивит и кератит. Совокупность этих симптомов определяют как хроническую синусогенную интоксикацию.

При риноскопии определяются умеренно выраженная отечность слизистой оболочки носовых раковин, непостоянные выделения в среднем носовом ходе, чаще они обнаруживаются в носоглотке и на задней стенке глотки.

У детей старшего возраста клиническое течение хронического синусита мало отличается от такового у взрослых. Субъективные проявления выражены меньше, чем при остром синусите. Заболевание протекает длительно, с частыми обострениями, без выраженных общих явлений и субъективных ощущений. Дети жалуются на затруднение носового дыхания, усиленную носовую секрецию, головную боль разного характера преимущественно во второй половине дня, утомляемость, снижение обоняния, плохую сообразительность, отставание в учебе в школе. Субфебрильная температура бывает редко.

Риноскопическая картин а более информативна и зависит от формы синусита.

При катаральной форме отмечаются набухание и гиперемия слизистой оболочки средних и нижних носовых раковин, рентгенологически определяются понижение прозрачности, завуалированность или пристеночное утолщение слизистой оболочки пораженных пазух.

При гнойной форме жалобы более выражены; дети жалуются на дурной запах в носу (какосмия), который усиливается при движениях головы в стороны и вниз по мере выделения в полость носа содержимого пазух, возможно развитие флебита вен лица. При риноскопии выявляют отек, цианотический оттенок слизистой оболочки носовых раковин, обильное слизисто-гнойное или гнойное отделяемое;

Рентгенологически определяется выраженное, иногда тотальное затемнение пазух .

Полипозные и полипозно-гнойные синуситы имеют более упорное и тяжелое течение, обычно наблюдаются у лиц, страдающих различными аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит).

Полипы формируются в результате выпадения отечной слизистой оболочки через естественное отверстие в полость носа, но могут образовываться и в носовой полости, в среднем и верхнем носовых ходах.

Макроскопически полипы носа имеют сероватый, иногда желтовато-красный цвет, студенистую консистенцию, гладкую поверхность, не спаяны с окружающими тканями, не кровоточат. Величина, направление роста и количество полипов нередко указывают на локализацию процесса.

Различают два вида полипов: полипы с преобладанием альтеративно-экссудативной реакции, так называемые отечные миксомы, и фиброзные полипы, которые встречаются наиболее часто при длительном течении заболевания.

При поражении клеток решетчатого лабиринта наблюдаются мелкие множественные полипы с направлением роста кпереди. При вовлечении в процесс верхнечелюстной пазухи чаще отмечаются единичные крупные полипы с тенденцией роста по направлению к хоанам.

Иногда образуются большие хоанальные полипы, в ряде случаев полностью обтурирующие просвет носоглотки.

Длительно находящиеся в полости носа растущие крупные полипы оказывают значительное давление на стенки носа, вызывают его деформацию с расширением спинки носа и увеличением расстояния между глазными яблоками; при этом атрофируются носовые раковины, искривляется и даже разрушается перегородка носа.

Наряду с хирургическим лечением у больных с полипозной формой синусита проводится специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация, а в ряде случаев - гормональная терапия.

Генетически обусловленное полипозное поражение околоносовых пазух имеется при муковисцидозе, синдроме Картагенера наряду с другими признаками заболевания (situs viscerum inversus, бронхоэктазии, фиброз поджелудочной железы).

Необходимо иметь в виду, что у новорожденных, грудных и детей раннего возраста не бывает полипозной формы синусита. При выявлении у них в полости носа образований, имеющих вид полипа, необходимо исключить внутриносовую мозговую грыжу (отшнуровавшуюся или сообщающуюся с передней черепной ямкой). При ошибочной диагностике и удалении их полипной петлей у детей возникает ликворея из носа и развивается рецидивирующий менингоэнцефалит с соответствующими последствиями.

Наряду с общими клиническими проявлениями хронического синусита воспалительные процессы в отдельных околоносовых пазухах имеют свойственные только им особенности.

При хроническом гайморите одонтогенного происхождения после сравнительно продолжительного латентного течения появляются ощущение тяжести в голове, боли в области лба и виска, закладывание одной половины носа, гнойные выделения, боль в области альвеолярного отростка и передней стенки верхнечелюстной пазухи.

Одонтогенный гайморит, как правило, бывает односторонним и изолированным. После удаления зуба нередко возникает перфорация дна верхнечелюстной пазухи, через нее жидкость проникает в полость носа.

Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи у детей встречается реже, чем сочетание такого поражения с патологией решетчатого лабиринта.

В отличие от взрослых у детей чаще встречаются катаральные или полипозно-гнойные формы, чем чистые гнойные.

Хронический фронтит у детей составляет от 14 до 40% всех хронических синуитов. Боли в надбровной области менее выражены или отсутствуют. На первый план выступают симптомы интоксикации: усталость, субфебрилитет. Головная боль менее интенсивная, но чаще постоянная и более выражена по утрам. Боль обусловлена нарушением проходимости лобно-носового канала, вызывающим раздражение тройничного нерва, усиливается при движении глаз, сопровождается слезотечением. При осмотре отмечаются гнойное отделяемое в пораженной половине носа, иногда полипоз.

У больных хроническим сфеноидитом наблюдают следующую клиническую картину. Преобладают жалобы на длительную распирающую боль в затылке, в височной области и глазницах, усиливающуюся при встряхивании и поворотах головы, при простудных заболеваниях. Наблюдаются снижение остроты зрения, диэнцефальные нарушения, а также симптомы раздражения крылонебного узла. Больные предъявляют жалобы на затрудненное носовое дыхание, стекание гнойного отделяемого по задней стенке глотки, какосмию, снижение обоняния. Больше, чем при других формах синусита, выражены симптомы общей интоксикации - повышенная утомляемость, лихорадка. Большинство больных длительно наблюдаются у врачей смежных специальностей с диагнозами «мигрень», «вегетоневроз», «нейроциркуляторная дистония», а также у оториноларинголога с диагнозами «гайморит», «фронтит», «этмоидит». Объективные симптомы хронического сфеноидита весьма скудные и выражены главным образом при экссудативной форме. К ним относятся покраснение и гипертрофия задних концов верхних носовых раковин, сужение обонятельной щели, иногда полоска гноя в ней, утолщение заднего края сошника (вомерит), скопление гноя в носовой части глотки.

При обострении хронического синусита развивается клиническая картина, свойственная острому синуситу.

Диагностика Синусита хронического:

Диагностика проводится по совокупности анамнестических, клинико-эндоскопических, рентгенологических данных, результатов дополнительных методов исследования и направлена на выявление формы и распространенности заболевания.

Ориентировочное предварительное заключение о состоянии околоносовых пазух позволяют дать диафаноскопия (просвечивание пазух в затемненной комнате с помощью введенной в полость рта лампочки) и синусоскопия. Одним из наиболее достоверных и распространенных методов диагностики является рентгенография околоносовых пазух в носоподбородочной, лобно-носовой и боковой проекциях. Выявляется снижение пневматизации различной степени, от интенсивного при гнойной форме до краевого, пристеночного при катаральной форме. Обязательная пункция пазух уточняет не только форму воспаления, но и топографию пазухи.

Контрастная рентгенография производится при полипозном гайморите, который не сопровождается полипозом носа. Исследование! проводится после введения в пазуху при пункции йодолипола или водо-растворимого контраста.Одонтогенный гайморит выявляется! одновременно с внутриротовым снимком альвеолярного отростка верхней челюсти.

Пункция позволяет окончательно установить характер патологического процесса. При этом уточняются объем пазухи и свойства пунктата.

Значительно большими разрешающими возможностями при исследовании патологии околоносовых пазух обладают компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография во фронтальной и аксиальной проекциях. КТ-сканограммы позволяют выявлять детали рельефа слизистой оболочки, недоступные обзору при обычной рентгенографии, особенно в области клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта, что является основой дифференциальной диагностики с различными новообразованиями.

Новые методы диагностики позволяют в более ранние сроки устанавливать диагноз и проводить щадящее хирургическое лечение. Использование микроскопа и волоконной оптики значительно увеличило возможности диагностики синусита. Достаточно широко у детей проводится передняя, средняя и задняя эндоскопия полости носа ригидными эндоскопами и фиброэндоскопами. При зондировании пазух через естественное соустье или методом трепанации передней стенки в пазуху вводят фиброскоп и осуществляют микрориносинусоскопию.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить изменения в задних отделах полости носа, труднодоступных для осмотра с помощью традиционных методов, непосредственно осмотреть пазуху и при необходимости с использованием специальных аспираторов и щипцов произвести прицельную биопсию, что значительно расширяет диагностические и лечебные возможности.

Наряду с традиционными методами исследования в клинической практике все большее применение находит синусоскопия, основанная наультразвуковой биолокации. Наиболее часто используется одномерная эхография - ультразвуковое зондирование передней группы околоносовых пазух с поверхности лицевых костей или клиновидной пазухи эндоназально, что позволяет локализовать воспаленный участок и определить его линейный размер.

Из других современных методов применяется тепловизионная диагностика (контроль за вегетативным гомеостазом по изменению температуры поверхности кожи лица в зонах исследуемых пазух с помощью тепловизора), оценка функционального состояния носа - ринопневмометрия (передняя, средняя и постназальная), качественная ольфактометрия, определение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки, определение рН отделяемого в полости носа (снижение рН с 7,8 до 6,6 свойственно гнойной форме поражения, повышение до 8-8,4 - серозной).

Объективные и достоверные результаты дают бактериологическое исследование отделяемого полости носа и околоносовых пазух и патогистологическое изучение операционного материала.

Лечение Синусита хронического:

Лечение хронических синуситов может быть консервативным и хирургическим. Катаральные и гнойные формы синусита успешно лечатся консервативно. Лечение направлено на обеспечение оттока отделяемого из пораженных пазух, ликвидацию воспалительных явлений и повышение сопротивляемости организма.

В комплекс консервативной терапии входят местное лечение, средства, повышающие общий и местный иммунитет, санация очагов инфекции и мероприятия, направленные на ликвидацию патологических процессов, нарушающих проходимость носовых ходов и носоглотки, способствующих развитию воспаления в пазухах и поддерживающих его (аденоидит, искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, кариозные зубы). С этой целью производят полипотомию, конхотомию, проводят гипосенсибилизирующую терапию, общеукрепляющее, стимулирующее лечение, витаминотерапию, физиотерапию (при катаральной и гнойной формах).

При экссудативных формах хронического синусита проводят пункции или зондирование соответствующих пазух.

Пункцию верхнечелюстной пазухи делают через нижний носовой ход под местной анестезией. Пункционную иглу Куликовского вводят в самой высшей точке латеральной стенки нижнего носового хода на расстоянии 1,5 см вглубь от переднего края нижней носовой раковины по направлению к наружному углу глаза на той же стороне. Пункция является одновременно и диагностическим методом, позволяющим уточнить характер экссудата и объем пазухи.

Для определения экссудат производят легкую аспирацию, а затем промывают пазуху дезинфицирующим раствором (фурацилин 1:5000, риванол 1:1000, эктерицид, 0,8% раствор йодинола, стрептоцид, 0,1% раствор перманганата калия, 0,02% водный раствор хлоргексидина). При введении дезинфицирующего раствора больной сидит с наклоненной вперед головой во избежание попадания жидкости в дыхательные пути.

После промывания в пазуху вводят антибиотик в соответствии с антибиотикограммой, а также (по показаниям) диоксидин, гидрокортизон, димедрол, супрастин, протеолитические ферменты для разжижения содержимого (химотрипсин, трипсин), иммунопрепараты, при микозах - антифунгальные препараты (натриевая соль леворина или нистатина, раствор хинозола 1:1000 или 1:2000, 1% раствор клотримазола, амфотерицин В).

В связи с особенностями строения верхнечелюстной пазухи у детей раннего возраста для пункции используют специальные атравматические пункционные иглы Е.Д. Лисицына или иглы для спинномозговой пункции, которые вводят горизонтально нижней стенке глазницы.

У детей первого полугодия жизни во избежание глазных осложнений по соответствующим показаниям пункцию верхнечелюстной пазухи производят через нижнюю стенку глазницы.

В некоторых случаях пункция верхнечелюстной пазухи сопровождается различными осложнениями, нередко с летальным исходом. В связи с этим показания к пункции должны быть строго определены и требуется строгое соблюдение правил проведения пункции.

Наиболее частыми осложнениями являются инфильтрат, гематома и эмфизема мягких тканей щеки или клетчатки нижнего века и глазницы вследствие проникновения конца пункционной иглы через переднюю или глазничную стенку и попадания жидкости или воздуха в момент промывания. Если при этом возникает припухание щеки или века с ощущением боли, необходимо немедленно прекратить манипуляции и провести противовоспалительную терапию. Обычно эмфизема и инфильтрат щеки проходят в течение нескольких дней без осложнений.

Если в пазухе есть гной, прокол лицевой стенки инфицированной иглой может привести к развитию воспаления надкостницы, субпериостального абсцесса, флегмоны мягких тканей щеки и сепсиса.

Инфицирование глазничной клетчатки чревато развитием конъюнктивита, экзофтальма, ограничения подвижности глазного яблока, а в более тяжелых случаях - флегмоны глазницы, слепоты и внутричерепных осложнений (менингит, тромбоз кавернозного синуса).

Попадание воздуха в кровеносный сосуд может осложниться воздушной эмболией.

К редким осложнениям относится попадание промывной жидкости в носослезный канал, в область альвеолярного отростка с развитием одонтогенного периостита.

При пункции у детей младше 5 лет возможно травмирование зачатков постоянных зубов.

Сравнительно часто у детей наблюдаются психогенные реакции на пункцию пазухи: обморочные состояния различной продолжительности с холодным потом и побледнением кожи, возможны судороги, апноэ, сердечно-сосудистая недостаточность, гемипарез, непроизвольное мочеиспускание, амавроз.

При кровотечениях в процессе пункции иногда необходима тампонада носа и даже переливание крови.

Возможны анафилактические реакции на анестетики и вводимые в пазуху антибактериальные препараты.

Причиной смерти чаще становятся воздушная эмболия, кровотечение, кровоизлияние в мозг, менингит, анафилактический шок.

Несмотря на широкое применение пункции верхнечелюстных пазух в детском возрасте, осложнения наблюдаются редко. Возникновение осложнений зависит от квалификации врача, от анатомических возрастных особенностей верхнечелюстной пазухи, от реактивности детского организма, переносимости лекарственных веществ, а также от поведения ребенка, которое иногда бывает крайне беспокойным и даже агрессивным.

Для уменьшения числа пункций верхнечелюстных пазух и задержки в них лекарственных препаратов используют различные асептические депо-препараты на эмульсионной основе с химопсином, хинозолом, антибиотиками.

Широко применяется постоянное дренирование пазухи при необходимости их многократного пунктирования. Дренажную трубку из фторопласта проводят в пазуху по мандрену после пункции иглой Куликовского. Выступающий наружный конец трубки фиксируют лейкопластырем к щеке и через трубку осуществляют ежедневные промывания с введением лекарственных средств. Постоянный дренаж позволяет эффективно использовать локальную нормобарическую оксигенацию пазухи, что имеет существенное значение при анаэробной инфекции.

Возможно введение антибиотиков в околоносовые пазухи методом «перемещения» из полости носа. После тщательной анемизации носовых ходов раствором адреналина в положении больного лежа на спине с максимально запрокинутой головой с поворотом в больную сторону на 45° полость носа на стороне поражения заполняют раствором антибиотика с помощью шприца. Во вторую ноздрю вводят электроотсос, создающий разрежение воздуха в полости носа и в околоносовых пазухах. Ребенок в это время произносит «кук-кук», в результате чего небная занавеска закрывает вход в носоглотку и раствор антибиотика проникает в околоносовые пазухи после их освобождения от патологического содержимого. Этот метод особенно широко применяют для санации решетчатых и клиновидных пазух.

Выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему микроорганизмов.

Г.И. Марков и B.C. Козлов (1986) разработали новый беспункционный метод лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух с помощью синус-катетера. Катетер позволяет создать отрицательное давление в полости носа в результате обтурации хоаны и входа в нос раздуванием баллончиков с последующим отсасыванием воздуха через канал. Использование синус-катетера является методом выбора в ситуациях, когда противопоказано проведение пункции или зондирования (например, больные с гематологической и тяжелой неврологической патологией).

Если после многократных промываний пазухи (до 10) в комбинации с д р у -гими методами лечения выздоровление не наступает, решают вопрос об оперативном вмешательстве.

Лечение хронического фронтита направлено на улучшение оттока содержи- , мого лобной пазухи через лобно-носовой канал путем зондирования, пункции или трепанопункции после восстановления носовых ходов (удаление полипов, резекция переднего конца средней носовой раковины).

Зондирование лобной пазухи у детей является наиболее щадящим методом лечения и производится с помощью операционного микроскопа после редрессации средней носовой раковины (так как она плотно прилежит к нижней носовой раковине и к боковой стенке полости носа).

В отличие от взрослых при лечении хронического фронтита у детей применяется «бестрепанационная пункция» пазухи через нижнюю стенку в области швов слезной и лобной костей, где стенка пазухи наиболее тонкая. Затем вводят постоянные тефлоновые дренажи для промывания пазухи.

Если выполнить зондирование или пункцию пазухи не удается, процесс не купируется, больному проводят трепанопункцию лобной пазухи.

Лечение хронического сфеноидита осуществляется прямым эндоназальным зондированием клиновидной пазухи через естественное соустье под местной анестезией, под контролем микроскопа или фиброскопа, с промыванием и введением лекарственных веществ. Дренажную трубку фиксируют в соустье пазухи на срок до 2 нед, на период проведения лечения.

Местное лечение полипозного и полипозно-гнойного синусита включает полипотомию на фоне гипосенсибилизирующей (в тяжелш случаях гормональной) терапии.

Эндоназальная полипотомия производится носовой петлей с остальной проволокой или окончатыми щипцами, при этом стараются удалить полип с ножкой. Когда видимая часть полипов удалена, на конечном этапе операции под микроскопом продолжается тщательное удаление полипозной ткани из глубоких, плохо обозримых отделов полости носа с последующей крио- или лазеродеструкцией. Результаты таких операций значительно лучше, так как достигается более тщательная санация.

Хоанальный полип удаляют специальным тупым крючком, которым захватывают ножку полипа и, подтягивая, обрывают ее. Большие хоанальные полипы удаляют через рот при помощи специальных искривленных щипцов.

При лечении хронических синуситов особое значение приобретает активная комбинированная общая и местная иммунотерапия специфическими и неспецифическими препаратами. В отличие от острых, при хронических синуситах проводится следующее лечение. Активная специфическая иммунотерапия в периоде реконвалесценции для восстановления защитных сил организма включает использование вакцин, анатоксина, антифагина, особенно в ранний период развития синуситов и их осложнений. Неспецифическая активная иммунотерапия проводится БЦЖ, пирогеналом, тимазином, сплени-ном, левамизолом, лимфоцитостимулирующим веществом.

С этой же целью в верхнечелюстные пазухи при пункции вводят молозиво, оказывающее выраженное стимулирующее действие и сокращающее вдвое число пункций.

Из физических методов лечения хронического синусита используют лучистую энергию, различные виды электрической энергии (дарсонвализация, диатермия, индуктотермия, электрическое поле УВЧ), электрофорез и фонофорез различных лекарственных веществ, грязелечение (парафин, озокерит), магнитотерапию (постоянное и переменное магнитное поле).

В основе лечебного действия микроволн лежат их влияние на трофическую функцию тканей, усиление периферического кровообращения и лимфотока, повышение окислительно-восстановительных процессов, бактериостатические и бактерицидные свойства.

Выраженное губительное действие на патогенную микрофлору (синегной-ная и кишечная палочки, протей, стафилококки), в том числе устойчивую к антибиотикам, оказывают ультразвуковые ингаляции биологически активных препаратов лизоцима и продигиозана, нормобарическая оксигенация в сочетании с использованием эктерицида. Кислород благоприятно влияет на слизистую оболочку, усиливая активность мерцательного эпителия, снижает артериальную гипоксию, восстанавливает угнетенные дыхательные ферментные системы на тканевом уровне, усиливает иммунные свойства организма.

При хроническом синусите с успехом используют энергию лазерного излучения, проведение которого внутрь околоносовых пазух возможно при использовании гибких кварцевых световодов и специально созданной двухлинзовой оптической системы для сжатия лазерного пучка. Низкоэнергетическое расфокусированное излучение гелий-неонового лазера оказывает противовоспалительное, аналгезирующее влияние, нормализует тонус сосудов, улучшает обменные процессы, ускоряет регенерацию тканей, снижает сенсибилизацию.

В настоящее время комплексная терапия с использованием щадящих хирургических методов лечения позволяет в ряде случаев избежать операций на околоносовых пазухах.

При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение.

Вскрытие верхнечелюстной пазухи проводят разными способами: эндо-назально через нижний носовой ход или наружным доступом через переходную складку десны. У детей до 7 лет во избежание травмы зубных зачатков применяют преимущественно эндоназальное вскрытие пазухи при помощи бора или троакара после резекции переднего конца средней носовой раковины и отведения ее к носовой перегородке контролем оптики удаляют патологический субстрат, освобожи вверх. Под дают соустье.

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе у детей применяется редко.

У детей старшего возраста хирургическое вмешательство при хроническом гайморите производят способом Калдвелла-Люка.

Абсолютными показаниями к операции являются глазничные и внутричерепные осложнения, относительными - полипозные и полипозно-гнойные формы гайморита, доброкачественные и злокачественные новообразования, безуспешность консервативного лечения.

Цели операции состоят в удалении патологического субстрата из пазухи, обеспечении ее хорошего дренирования и аэрации.

Разрезом по переходной складке десны от бокового резца до первого моляра обнажают переднюю стенку пазухи. Распатором отслаивают надкостницу вместе с мягкими тканями щеки кверху и в области клыковой ямки (fossa canina) стамеской В.И. Воячека или желобоватым долотом и молотком делают трепанационное отверстие, которое расширяют щипцами Гайека. Острой ложкой удаляют полипы, грануляции, гиперплазированную слизистую оболочку, сохраняя неизмененную слизистую оболочку.

Вторым этапом операции является формирование широкого соустья с полостью носа через нижний носовой ход. Для этого сначала удаляют кость площадью 1x1 см, затем вырезают слизистую оболочку по размерам костного окна. В некоторых случаях из слизистой оболочки выкраивают П-образный лоскут, который укладывают на дно верхнечелюстной пазухи.

Операцию заканчивают рыхлой тампонадой с последующим промыванием пазухи через сформированное соустье слабыми дезинфицирующими растворами. На слизистую оболочку преддверия рта накладывают кетгутовые швы .

При сочетанном поражении верхнечелюстной и решетчатых пазух решетчатые ячейки можно вскрыть через верхнечелюстную пазуху с удалением полипов и гноя. Через верхнечелюстную пазуху можно вскрыть и клиновидную пазуху. При хроническом одонтогенном гайморите при операции одновременно ликвидируют хронический воспалительный очаг в околозубных ткани с последующим пластическим закрытием дефекта, ведущего в пазуху.

Традиционные наружные методы операций на лобной пазухе у взрослых в детском возрасте неприемлемы из-за большой уязвимости активно растущих лицевых костей лобно-решетчато-верхнечелюстной зоны с последующим дефектом их роста и развития.

Наиболее обоснованна с анатомо-физиологических позиций у детей расширенная трепанопункция лобной пазухи специальным троакаром, которая служит первым этапом микрохирургического вмешательства. Затем производят микросинусоскопию и под контролем микроскопа без излишней травмы передней стенки пазухи удаляют патологический субстрат.

Этот метод также позволяет провести контрастное рентгенологическое исследование пазухи после введения в нее йодолипола или тромботраста, а также инграсинусную лазеротерапию с большим санирующим эффектом в резулътате восстановления функций мерцательного эпителия.

Образовавшийся небольшой дефект передней стенки не влияет на рост лицевых костей.

Радикальная операция (фронтотомия) проводится при неэффективности вышеописанного метода, а главное, при признаках внутричерепных и глазничных осложнений, муко- и пиоцеле.

Производится наружным доступом. Дутоообразным разрезом по брови и у внутреннего угла глаза вниз до уровня нижнего края глазницы обнажают нижнюю глазничную стенку пазухи и в области верхневнутреннего угла производят ее трепанацию. На передней стенке соответственно надбровной дуге оставляют костный мостик над вскрытой пазухой, чтобы не было деформации лица. После тщательного удаления гноя, грануляций, кариозно измененных костных фрагментов через передние и средние решетчатые ячейки формируют широкое соустье лобной пазухи с полостью носа. Через образовавшийся канал из полости носа в лобную пазуху вводят дренажную полиэтиленовую трубку, которую удаляют через 3 нед.

Вскрытие решетчатых пазух позволяет разрушить костные перегородки между отдельными ячейками и создать стойкое сообщение пазухи с полостью носа. У детей производят преимущественно эндоназально после резекции п е -реднего конца средней носовой раковины или после перемещения средней раковины к носовой перегородке с помощью носорасширителя Киллиана. При тяжелых глазничных и внутричерепных осложнениях производят наружное вскрытие клеток решетчатого лабиринта разрезом мягких тканей по надбровной дуге и внутреннему углу глазницы.

После отсепаровки мягких тканей вскрывают решетчатую пазуху. Костной ложкой удаляют патологическое содержимое вместе с перегородками клеток, формируя достаточно свободное сообщение пазухи с полостью носа.

Оперативное лечение при сфеноидите проводят при безуспешности ранее проводимого консервативного лечения, внутричерепных или глазничных осложнениях.

Цель оперативного вмешательства - санация первичного очага инфекции, удаление патологически измененных тканей, обеспечение аэрации и дренирования. В связи с развитием микрохирургической техники доступ к клиновидной пазухе стал более щадящим. Основные этапы операции: септопластика с резекцией заднего отдела носовой перегородки, полипэктомия, резекция свободной части средней носовой раковины с сохранением участка ее прикрепления к решетчатому лабиринту, этмоидэктомия. Через естественное соустье вводят костную ложку, которой удаляют переднюю стенку пазухи в направлении кнаружи и книзу.

В детском возрасте оперативное лечение должно быть максимально щадящим, а у детей раннего возраста или в период значительного роста лицевых костей оно нежелательно и проводится только по срочным показаниям.

При выполнении операций на околоносовых пазухах у детей возможны различные осложнения, обусловленные особенностями анатомо-топографического строения и трудностями оперативного доступа, особенно у детей раннего возраста. Это травма стенок глазницы, решетчатой пластинки с последующей ликвореей, кровотечение, вторичные гнойные осложнения с соответствующими последствиями.

Современным направлением является функциональная эндоскопическая макрохирургия околоносовых пазух у детей с помощью операционного микроскопа и волоконно-оптической техники преимущественно с эндоназальным подходом: Это позволяет осуществить щадящие атравматические операции с максимальным сохранением физиологических функций и анатомических структур, не влияющие на дальнейшее формирование и функции носа и околоносовых пазух.

Микрохирургический подход способствует тщательному удалению патологически измененной слизистой оболочки и восстановлению репаративных процессов околоносовых пазух с одновременной коррекцией различных аномалий развития полости носа:

• гипергенезии носовых раковин и крючковидного отростка;
• раздвоенных и двойных носовых раковин;
• буллезной средней носовой раковины;
• врожденной атрезии хоан;
• врожденных свищей полости носа;
• изменения формы различных образований полости носа (носовых раковин, носовой перегородки).