Шейные ребра

Патогенез (что происходит?) во время Шейных ребер:

Согласно G. Gruber, различают истинные и ложные шейные ребра. Истинное шейное ребро представлено головкой, шейкой, телом и соединяется с поперечным отростком реберно-позвоночным сус­тавом. При ложных шейных ребрах отмечается сочленение тела ребра с поперечным отростком в виде синдесмоза или синостоза.

Различают также полные и неполные шейные ребра. Полные шейные ребра внешне напоминают настоящее ребро и при локали­зации на С V I I соединяются с I грудным ребром посредством тяжа, синдесмоза или синостоза. Неполное шейное ребро свободно закан­чивается в мягких тканях, и в редких случаях конец его соединяется с I грудным ребром посредством фиброзного тяжа. Шейные ребра необходимо отличать от гипертрофированных поперечных отростков шейных позвонков.

При значительных размерах шейные ребра меняют анатомию шеи. Плечевое сплетение концов неполного ребра или фиброзным тяжем смещается кпереди, а при наличии полного ребра распола­гается над ним. Подключичная артерия вместе с плечевым сплете­нием может смещаться кпереди. При полном шейном ребре под­ключичная артерия располагается над ним, поэтому длина артерии и угол ее изгиба над дополнительным шейным ребром увеличива­ются.

Передняя и средняя лестничные мышцы прикрепляются либо к шейному ребру, либо к I ребру, либо к обоим. В ряде случаев отмечаются сужение межлестничного промежутка, наличие множе­ства тяжей в этой области. Задняя лестничная мышца прикрепляется ко II ребру.

Шейные ребра встречаются в равной степени одинаково с одной или обеих сторон, значительно чаще у женщин, чем у мужчин, приблизительно 85:15.

Симптомы Шейных ребер:

Клиническая картина заболевания определяется количеством ре­бер, их длиной и отношением к сосудисто-нервному пучку. Более чем у 90% больных отмечается бессимптомное течение, и шейные ребра обнаруживают как находку при рентгенологическом обследо­вании больных. Иногда в надключичной области видны контурирующиеся под кожей концы шейных ребер. В этих случаях пальпи­руется безболезненное или умеренно болезненное опухолевидное образование костной консистенции. Внешний вид больного при мно­жественных шейных ребрах описан В. П. Мануйловым: шея утолщена, имеет конусообразный (тюленеподобный) вид, плечи опущены и представляют собой как бы продолжение шеи.

У преобладающего большинства больных плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном промежутке располагаются свободно, а у менее чем 10% больных происходит сдавление сосу­дисто-нервного пучка шейным ребром или фиброзным тяжем. В этих случаях развивается так называемый компрессионный синдром. Вто­ричную, но не менее важную роль в развитии компрессионного синдрома играют гипертрофия и спазм передней лестничной мышцы. На основании клинических наблюдений установлено, что при полных шейных ребрах преобладают симптомы нарушения кровообращения в конечности вследствие сдавления подключичной артерии, а при неполных ребрах преобладает неврологическая симптоматика. В большинстве наблюдений встречается сочетание неврологических и сосудистых нарушений.

Боль - наиболее характерный и постоянный симптом. Боль появ­ляется преимущественно после физических нагрузок, при повороте головы, наклоне шеи, поднятии руки, опущении плеча и надплечья. Она может быть локальной острой или распространенной. Болевой син­дром локализуется преимущественно в зоне иннервации локтевого нерва, но иногда распространяется на плечо, надплечье, затылочную область. Характерны гиперестезия, гипостезия, анестезия, наиболее выраженные в зоне иннервации локтевого и лучевого нервов.

Нарушения кровообращения бывают связаны с нарушением кро­вотока в подключичной артерии и ее ветвях и могут варьировать от умеренного снижения пульсовой волны на лучевой артерии до гангрены конечности. Вследствие давления ребра на подключичную артерию могут развиваться разнообразные патологические измене­ния. При постоянном давлении ребра на сосудистую стенку отме­чается травматическое ее повреждение с развитием атероматозных изменений сосудистой стенки. Нарушение трофики сосудистой стенки и органические изменения являются предрасполагающим фак­тором к развитию тромбоза подключичной артерии. В ряде случаев в результате раздражения симпатических стволов происходят спазм vasa vasorum, их тромбоз, что приводит к нарушению трофики сосудистой стенки на значительном протяжении и развитию вере­тенообразной аневризмы в дистальной трети подключичной артерии.

При сдавлении подключичной артерии различной степени боль­ные не могут работать с поднятыми руками, поднимать тяжести, водить машину. Органические изменения подключичной артерии и ее терминальных отделов проявляются в виде отека, цианоза ко­нечности, гангрены пальцев.

Раздражение стволов и нарушение функции вегетативной нерв­ной системы проявляются преимущественно вазомоторными нару­шениями. Кожа холодная, повышено потоотделение. На стороне поражения часто встречается симптом Бернара-Горнера.

Adson описал тест для выявления сдавления подклю­чичной артерии. Больной сидя делает глубокий вдох, поднимает подбородок и поворачивает голову в сторону поражения. Руки держит на коленях. Снижение пульса, изменение давления являются патогномоничными признаками сдавления артерии.

Шейные ребра и гипертрофированные поперечные отростки могут быть причиной развития синдрома лестничной мышцы, при котором происходит сдавление в межлестничном промежутке подключичной артерии, плечевого сплетения, волокон вегетативной нервной сис­темы, идущих в составе плечевого сплетения и расположенных вокруг подключичной артерии.

Лечение Шейных ребер:

• Консервативное лечение

В более чем 90% случаев шейные ребра являются рентгенологической находкой и какого-либо специ­ального метода лечения не требуют. В сомнительных случаях, а также при появлении клиники синдрома передней лестничной мыш­цы проводят консервативное лечение, которое включает создание покоя шее, надплечыо, верхней конечности, улучшение кровообра­щения, снятия спазма лестничной мышцы, терапию, направленную на рассасывание Рубцовых тканей. Благоприятный эффект может быть получен от инфильтрации новокаином места прикрепления передней лестничной мышцы, а также новокаиновой блокады шей-но-грудного (звездчатого) узла.

Для иммобилизации применяют воротник Шанца, мягкие повяз­ки, фиксирующие верхнюю конечность. Назначают сосудорасширя­ющие средства (дибазол, никошпан, компламин), физиотерапевти­ческое лечение (электрофорез новокаина, лидазы, йодида калия), массаж, лечебную гимнастику.

При наличии симптомов, вызванных сдавлением сосудисто-нер­вного пучка шейными ребрами, эффект от консервативного лечения сомнительный.

Хирургическое лечение. Показанием для резекции рентгеноло­гически идентифицированного дополнительного шейного ребра яв­ляются признаки сдавления сосудисто-нервного пучка при положи­тельном сосудистом тесте Адсона. Шейное ребро удаляют из пере­днего или заднего доступов.

Удаление дополнительного шейного ребра из переднего доступа. Проводят разрез мягких тканей на 2 см выше ключицы и параллельно ей длиной 10 см. Пересекают лате­ральную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассекают лопаточно-подъязычную мышцу. Обнажают переднюю лестничную мышцу и проходящий над ней диафрагмальный нерв. Нерв и ме­диальную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отводят кнутри, а плечевое сплетение отводят кнаружи. Перевязывают, а затем пересекают поперечную артерию шеи и надлопаточную ар­терию. Далее поднимают зондом и пересекают переднюю лестничную мышцу, в результате обнажают лежащую под ней подключичную артерию. Артерию резиновой полоской отводят кпереди и книзу, после чего обнажают I ребро и сросшееся с ним или только сопри­касающееся дополнительное шейное ребро. Дополнительное шейное ребро удаляют частями вместе с надкостницей щипцами Люэра. Рану послойно зашивают.

Удаление дополнительного шейного ребра из заднего доступа. Больной лежит на животе. Проводят пара-вертебральный разрез длиной 10 см на 2 см латеральнее остистых отростков. На уровне CVII расслаивают мышцы, выделяют попереч­ные отростки Cvi и Cvii и резецируют их кусачками Люэра. Костодержателем захватывают дополнительное ребро и, аккуратно от­деляя мягкие ткани, удаляют его вместе с надкостницей.

Рассечение передней лестничной мышцы. Adson предложил вместо удаления дополнительного шейного ребра пересечение передней лестничной мышцы. В дальнейшем он реко­мендовал для мобилизации и устранения травмирующего фактора удалять часть полного ребра, иссекать нижнюю часть передней лестничной мышцы и резецировать все аномальные образования, сдавливающие плечевое сплетение. При доминировании вазомотор­ных расстройств операцию дополняют симпатэктомией шейногрудного узла или периартериальной симпатэктомией.

Разрез и доступ к передней лестничной мышце не отличаются от таковых при переднем доступе к дополнительному шейному ребру. После пересечения сухожильной части передней лестничной мышцы у места прикрепления к ребру небольшими кусочками ис­секают ее нижнюю часть и освобождают сдавленную подключичную артерию. В случае сращения подключичной артерии с плечевым сплетением спайки между ними рассекают. Если передняя лестнич­ная мышца гипертрофирована, ее иссекают на протяжении 5 см проксимальнее свободного конца.

При наличии полного шейного ребра часть его удаляют кусачками Люэра. Для этого смещают нижний ствол плечевого сплетения вниз, а средний ствол - вверх. Перед зашиванием раны Adson рекомен­дует помещать кусочек жировой ткани между подключичной арте­рией и плечевым сплетением для предупреждения их рубцевания.

Узловыми швами сшивают латеральную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы и рассеченную лопаточно-подъязычную мышцу.

Операция в большинстве случаев позволяет получить хороший результат.