Патогенез (что происходит?) во время Радиоционных нефропатий:

Причины, вызывающие радиационный нефрит, пока еще окончательно не выяснены. Однако не вызывает сомнения, что характер и выраженность патологических изменений в почках, как и в организме в целом, а также выраженность клинико-лабораторных проявлений, возникающих под влиянием ионизирующей радиации, во многом зависят от общей дозы облучения, полученной при внешнем или внутреннем воздействии, характера радиационного излучения, индивидуальной чувствительности к нему почечной ткани и возраста. Дети и подростки более чувствитльны к ионизирующей радиации, чем взрослые.

У взрослых поражения почек различной степени тяжести обычно развиваются при локальном внешнем облучении в дозах более 2000 Р (516 мКл/кг массы тела). Однако поражение возможно и при значительно меньших дозах (Ф. К. Мостофи, 1972). Так, отмечено снижение почечного плазмотока у больных во время проведения сеансов радиотерапии при общем облучении уже в дозе 400 рад (4 Гр), а преходящее снижение скорости клубочковой фильтрации - при внешнем облучении в дозах 550-1600 рад (5,5-16,0 Гр). У некоторых больных без признаков предшествующего заболевания почек во время облучения или непосредственно после него в дозах менее 2500 рад (25 Гр) появляется преходящая протеинурия.

Доза внешнего облучения почек, превышающая 2000 Р (516 мКл/кг), оказывает повреждающее действие на нефроны. За критическую принимают дозу от 2000 до 6000 Р (от 516 до 1548 мКл/кг), полученную в течение 20-60 дней (Г. Маждраков, 1980; Ю. И. Москалев, 1991). При этом необходимо учитывать и площадь облученной поверхности почки: если она превышает 2/з общей поверхности, то развитие радиационного нефрита практически не вызывает сомнений. Предшествующие заболевания почек, особенно инфекционного характера, аномалии их развития, уростаз различного генеза повышают чувствительность почечной ткани к лучевому воздействию.

Полагают, что патогенез радиационного нефрита не имеет существенных различий с механизмом развития радиационных поражений других органов, наблюдающихся при острой и хронической лучевой болезни. При этом в нарушении структуры и функции почек важную роль играет не только непосредственное повреждающее воздействие ионизирующей радиации, но и влияние на них многих токсических веществ, образующихся в результате нарушения обменных процессов в организме.

В механизме повреждающего действия ионизирующего излучения важное значение имеет и изменение активности многих ферментов. В частности, происходит повышение активности ферментов, катализирующих тканевый распад, - гидролазы, рибонуклеазы, кислой фосфатазы, а также тканевой гиалуронидазы, что сопровождается повышением проницаемости сосудов, тканей и клеточных мембран.

Существенные сдвиги под воздействием ионизирующего излучения происходят и в иммунной системе. Снижение ее активности, гуморальной и клеточной защиты организма отмечается даже при воздействии минимальных доз радиации, что способствует активизации очагов эндогенной инфекции и развитию тяжелых инфекционных осложнений, в том числе и со стороны почек.

Вследствие распада белков собственных тканей и изменения их свойств возможно развитие аутоиммунных патологических процессов.

К сказанному следует добавить, что радиадионные нефропатии развиваются не только при острой лучевой болезни, но и спустя 3-6-9 месяцев или даже несколько лет после лучевого воздействия (Г. Маждраков, 1980).

Характер и выраженность морфологических изменений в почках при радиационном поражении во многом зависят не только от дозы облучения (местного или общего), но и от времени, прошедшего после радиационного воздействия. Наиболее высокую поражающую активность имеют радиоактивные вещества с массивным у-излучением. Установлено, что различные структурные элементы почек обладают различной радиочувствительностью, хотя в отношении степени этой чувствительности до сих пор не существует единого мнения. Все же большинство исследователей считают, что в большей мере чувствительны к повреждающему действию внешнего ионизирующего облучения и к радиоактивным веществам, проникающим в почки, эпителий проксимальных отделов канальцев и клетки интерстициальной ткани; в меньшей мере - структурные элементы почечных клубочков. Как следствие этого, наиболее ранние и наиболее тяжелые гистоморфологические и функциональные нарушения обнаруживаются в проксимальных отделах почечных канальцев, тогда как изменения в клубочках менее выражены, наступают позже и носят вторичный характер (Г. Маждраков, 1980; С. О. Андросова, 1983).

Если радиационное поражение почек возникает на фоне острой лучевой болезни в период ее разгара (острый радиационный нефрит - ОРН), то макроскопически отмечаются увеличение их размеров и массы, отечность и набухание почечной ткани. На разрезе почки наблюдаются расширение коркового вещества и гиперемия, преимущественно мозгового вещества. На поверхности разреза видны множественные геморрагии различных размеров.

Гистологические исследования свидетельствуют, что в патологический процесс вовлекаются все структурные элементы почечной ткани - клубочки, канальцы, интерстициальная ткань и сосуды. При этом клубочки увеличены в размерах, в полостях их капсул происходит накопление экссудата, что связывают с повышением проницаемости клубочковых капилляров; отмечается утолщение базальных мембран и самих стенок клубочковых капилляров, а также стенок приносящих и междольковых артериол, листков капсулы Шумлянского-Боумена; нередко - фибриноидный некроз петель клубочковых капилляров, а также срастание их между собой и капсулой клубочка. Изменения в канальцах проявляются набуханием эпителия (преимущественно проксимальных отделов) с последующей его десквамацией, расширением просвета канальцев. В интерстициальной ткани, преимущественно перигломерулярно, находят эозинофильную инфильтрацию, скопление плазмоцитов. В дальнейшем развиваются гиалиноз и склероз клубочков.

Если ОРН развивается спустя 7-8 месяцев после облучения, то к этому времени выявляются выраженные дистрофические изменения в эпителии и проксимальных, и дистальных отделов канальцев. Как следствие поражения сосудов и сужения их просвета возможно образование инфарктов, фиброзных тяжей в корковом веществе почек. Нефросклероз может возникнуть спустя 8-14 лет после облучения. При этом он может быть двусторонним либо односторонним (в случае облучения одной почки); развивается чаще и раньше, если радиационное поражение почек обусловлено попаданием радиоактивных веществ внутрь организма, а интенсивность склерозирования почек нарастает параллельно с увеличением количества инкорпорированных радионуклидов.

При хроническом радиационном нефрите (ХРН) почки (или одна почка - при одностороннем облучении) уменьшены в размерах. Поверхность их мелкозернистая, фиброзная капсула, покрывающая их, утолщена. На разрезе выявляется истончение коркового слоя. Отмечаются различной степени выраженности (в зависимости от длительности заболевания и характера его течения) явления интерстициального фиброза и гибели почечной паренхимы.

При гистологическом исследовании клубочки в большинстве своем гиалинизированы и склерозированы, а сохранившиеся - гипертрофированы. В канальцах отмечаются выраженные дегенеративные изменения с обтурацией их просвета и развитием тубулогидроза. У многих нефронов канальцы полностью исчезают. В интерстициальной ткани отмечаются явления диффузного фиброза. В мелких почечных сосудах (междольковые артериолы, приносящие и выносящие артериолы клубочков) обнаруживаются явления фибриноидного некроза, а в более крупных - склероз интимы. Если хронический радиационный нефрит сопровождается развитием синдрома злокачественной артериальной гипертензии, в артериолах и междольковых артериях выявляются признаки эндартериита, некротизирующего васкулита, тяжелого склероза, в клубочковых капиллярах часто отмечаются фибриновые тромбы, а в интерстициальной ткани - геморрагии.

Описанные гистоморфологические изменения почек, развивающиеся у больных хроническим радиационным нефритом, основаны в большинстве случаев на данных аутопсийного материала.

Однако следует отметить, что вопросы патоморфогенеза радиационных поражений почек изучены недостаточно полно. В частности, в литературе практически отсутствуют сведения о результатах гистоморфологических изменений в структурных элементах почечной ткани в динамике развития и прогрессирования этой патологии, которые можно было бы получить с помощью прижизненной пункционной биопсии почек. В то же время более детально эти вопросы изучены в эксперименте.

Хронический радиационный нефрит заканчивается развитием вторично сморщенной почки, что клинически проявляется хронической почечной недостаточностью.

Симптомы Радиоционных нефропатий:

Об ОРН говорят в тех случаях, когда клинические симптомы и лабораторные признаки этого заболевания появляются спустя 3-12 месяцев (по другим данным, через 6-9 месяцев) после радиационного воздействия на организм в целом либо только локально на область почек (Ю. И. Москалев, 1991). Характер и выраженность этих симптомов, сроки их появления зависят от дозы и вида облучения (внешнее или внутреннее, общее или местное), а также от возраста. У детей и подростков они возникают раньше, бывают более выраженными, и заболевание протекает тяжелее.

При воздействии небольших доз радиации, особенно в тех случаях, когда почки остаются вне поля облучения, могут наблюдаться преходящие (на протяжении 20-45 дней) нарушения некоторых функций почек, выявляемые с помощью специальных методов исследования. Это снижение клубочковой фильтрации, фильтрационной фракции, почечного плазмотока, минутного диуреза.

Более выраженные симптомы ОРН развиваются на фоне острой лучевой болезни, возникающей при общем облучении в больших дозах, а также при инкорпорации радионуклидов, выделяемых из организма почками. У таких больных наряду с другими признаками острой лучевой болезни появляются отеки, артериальная гипертензия и различной степени выраженности мочевой синдром - протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Наблюдается снижение относительной плотности мочи, скорости клубочковой фильтрации, почечного кровотока и плазмотока, клиренса мочевины, хлоридов, концентрационной функции почек. Нарушение упомянутых функций почек обнаруживается уже спустя несколько часов после облучения и достигает наибольшей степени выраженности через двое суток. При этом в период первичных реакций при средней дозе облучения 350 Р (90,3 мКл/кг) диурез может даже несколько возрастать, а при высокой дозе облучения (700 Р, или 180 мКл/кг) он значительно уменьшается и отмечается более выраженное угнетение многих других функций почек. В скрытый период диурез восстанавливается, а иногда увеличивается. В разгар лучевой болезни снова наблюдается уменьшение диуреза и еще более значительное (чем в период первичных реакций) снижение парциальных и суммарных функций почек.

В моче обнаруживаются белок от следов до 10 г/л и более, гематурия (вплоть до макрогематурии), лейкоцитурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, а нередко и восковидные цилиндры), клетки эпителия. Моча приобретает щелочную реакцию, происходит сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Мочевой синдром развивается на фоне характерных для лучевой болезни изменений со стороны периферической крови и костного мозга - выраженной анемии, лейкопении. При биохимическом исследовании крови выявляются положительный С-реактивный белок, повышенный уровень сиаловых кислот, диспротеинемия с гипоальбуминемией, гипер-a1- и гипер-а2-глобулинемией, нередко с гипергаммаглобулинемией, а также гиперазотемия различной степени выраженности.

При благоприятном течении заболевания в период восстановления происходят постепенное исчезновение клинических и лабораторных признаков острого радиационного нефрита (и острой лучевой болезни), нормализация нарушенных функций почек. Процесс этот продолжается от 20-30 дней до года и более.

В ряде случаев ОРН, протекающий на фоне острой лучевой болезни, клинически и по лабораторным данным не отличается от обычного острого гломерулонефрита, однако характеризуется тяжелым течением, с выраженной артериальной гипертензией, отеками, гиперазотемией и примерно в 30-40 % заканчивается острой почечной недостаточностью с высокой летальностью. Такой вариант радиационного нефрита чаще наблюдается у детей и подростков. У некоторых больных заболевание приобретает хроническое течение с быстрым прогрессированием, развитием нефросклероза и хронической почечной недостаточности.

Если острый радиационный нефрит возникает спустя 3-6-12 месяцев после облучения, то наиболее ранними и частыми клиническими признаками его являются отеки, в основном на лице и на нижних конечностях, и артериальная гипертензия, которая нередко приобретает, злокачественное течение с сильной головной болью, одышкой, нарушением зрения, церебральными осложнениями. Кроме того, больные жалуются на ноющие боли в поясничной области, общую слабость, уменьшение количества мочи в первые дни от начала заболевания. Дизурические явления обычно отсутствуют. В моче обнаруживаются белок (1,0-2,0 г/л, иногда выше), эритроциты, обычно в небольшом количестве, иногда единичные в поле зрения, цилиндры. Относительно рано снижаются показатели скорости клубочковой фильтрации, азотовыделительной и концентрационной функции почек, что проявляется гиперазотемией и гипостенурией. Уже с самого начала ОРН развивается тяжелая нормохромная анемия, обусловленная нарушением эритропоэза под влиянием радиационного воздействия, которая не поддается лечению.

Течение ОРН в большинстве случаев прогрессирующее и неблагоприятное; смертность достигает 50 %. Исход болезни существенно ухудшает присоединение злокачественной артериальной гипертензии.

Хронический радиационный нефрит может быть следствием ОРН (вторичный ХРН) либо развивается без предшествующего ОРН, обычно спустя 1,5-10 лет после облучения (первичный ХРН). Это заболевание долгое время (от 2 до 10 лет) может протекать скрыто и обнаруживается часто при случайном обследовании такого больного. Оно может развиваться и на фоне хронической лучевой болезни.

Клинически ХРН проявляется весьма многообразно - от незначительно выраженных симптомов до тяжелой картины подострого (злокачественного) либо быстропрогрессирующего нефрита. Для него характерно частое и раннее развитие артериальной гипертензии, приобретающей во многих случаях злокачественный характер. Заболевание редко сопровождается нефротическим синдромом; протекает обычно тяжелее и быстрее, чем обычный хронический гломерулонефрит. Уже спустя 2-3 года оно может закончиться неблагоприятным исходом вследствие ХПН либо от церебральных или сердечных осложнений. При этом происходит снижение клубочковой фильтрации, концентрационной функции почек с развитием гиперазотемии, гипо- и изостенурии, никтурии, а в терминальной стадии ХПН - олигурии и анурии.

Одновременно присоединяются и другие симптомы, свойственные нефросклерозу и ХРН. В редких случаях ХРН протекает с менее выраженной симптоматикой и не столь быстрым прогрессированием, а следовательно, и с более продолжительным сроком жизни. Признаки ХПН появляются через несколько или много лет от начала заболевания. Однако в подавляющем большинстве случаев течение и исход ХРН неблагоприятные.

По данным некоторых авторов,(Г. Маждраков, 1980 и др.), радиационные поражения почек могут проявляться в виде так называемой бессимптомной протеинурии. Протеинурия в таких случаях возникает в среднем спустя 10-11 лет после облучения, без каких-либо субъективных и объективных симптомов поражения почек, часто носит интермиттирующий характер. Суточная потеря белка с мочой в большинстве случаев не превышает 1,0 г. Долгое время отсутствуют признаки почечной недостаточности, но в дальнейшем присоединяется артериальная гипертензия, что позволяет расценивать бессимптомную протеинурию как латентную форму ХРН. Следовательно, переход ее в хронический радиационный нефрит через несколько лет не исключается.

Особый интерес представляет радиационная гипертензия, которая регистрируется более чем у 50 % лиц, подвергшихся облучению. Развивается она обычно в течение 1О лет после облучения, в том числе и при облучении только одной почки. Клинически радиационная гипертензия может быть доброкачественной или злокачественной. Однако и в том, и в другом случае не вызывает сомнения ее истинно почечное происхождение, что подтверждается высоким уровнем диастолического давления, тенденцией к относительно быстрому прогрессированию, устойчивостью к гипотензивной терапии. В одних случаях уже в начальном периоде заболевания, в других - несколько позже обнаруживаются лабораторные признаки поражения почек: развивается гипостенурия, а затем и гипоизостенурия, появляются протеинурия, эритроцитурия. Течение радиационной артериальной гипертензии даже при доброкачественном варианте оценивается как весьма неблагоприятное. Заболевание характеризуется сравнительно быстрым прогрессированием и тяжелыми осложнениями со стороны сердца и мозга. В результате уже через 2-4 года от начала заболевания больные погибают либо от упомянутых осложнений, либо (реже) от почечной недостаточности.

Диагностика Радиоционных нефропатий:

Установить диагноз радиационного нефрита очень трудно, особенно в тех случаях, когда в анамнезе отсутствует либо имеется недостаточно убедительных данных о радиационном воздействии на организм и его дозах. Следовательно, для своевременного установления диагноза этого заболевания необходимы прежде всего сведения о воздействии на больного ионизирующей радиации, о характере этого воздействия (общее или локальное внешнее облучение либо в результате попадания радиоактивных веществ внутрь организма, особенно таких радионуклидов, как полоний и уран), о дозах облучения, его продолжительности и времени, прошедшем с момента, когда больной подвергся воздействию проникающей радиации.

В то же время диагностика острого радиационного нефрита, развивающегося на фоне клинической картины острой лучевой болезни, не представляет особых затруднений, так как имеются и экстраренальные (отеки, артериальная гипертензия) и ренальные (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, нарушение ряда функций почек) признаки этого заболевания. Труднее бывает, если ОРН возникает спустя 3-10 месяцев и более после облучения. Еще сложнее диагностировать хронический (особенно первичный) радиационный нефрит, развивающийся, как уже отмечалось, через 2-10 лет после облучения, тем более, что отграничить его от обычного хронического гломерулонефрита по клиническим признакам и лабораторным данным практически невозможно. В подобных случаях решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике как острого, так и хронического радиационного нефрита имеют данные анамнеза и соответствующей документации, подтверждающие воздействие ионизирующей радиации за несколько месяцев или лет до появления признаков радиационного нефрита. Кроме того, для последнего, по сравнению с обычным ОГН или ХГН, характерно более частое появление артериальной гипертензии со злокачественным течением и более быстрое прогрессирование заболевания с нарушением канальцевых и клубочковых функций, вплоть до развития почечной недостаточности и неблагоприятного исхода уже в ближайшие 2-4 года от его начала.

Лечение Радиоционных нефропатий:

пецифических методов и средств лечения больных с этой патологией пока не существует. Лечение проводят теми же методами и средствами, что и при обычном гломерулонефрите и интерстициальном нефрите. Назначают диету с ограничением соли, а при наличии отеков - и жидкости. При развитии гиперазотемии ограничивают употребление белков животного происхождения (как и при почечной недостаточности другой этиологии). Применяют также мочегонные и гипотензивные средства.

Больным с острым радиационным нефритом, развивающимся на фоне острой лучевой болезни, назначаются лекарственные средства, которые применяются в настоящее время для лечения острой лучевой болезни. Это общеукрепляющие, антигистаминные, антигеморрагические, десенсибилизирующие средства. Широко используются комплексы витаминов С, В, Р, РР, аминокислот (триптофан, гистидин, метионин). Особое внимание уделяется радиопротекторам - препаратам, содержащим сульфгидрильные группы (унитиол, цистамин, цистафос и др.).

Чтобы ускорить выведение инкорпорированных радиоактивных веществ (тяжелых металлов), используют комплексообразователи. Однако в связи с возможным развитием побочных явлений вводить эти препараты следует осторожно. Назначают также анаболические и глюкокортикоидные гормоны, гамма-глобулин, переливание крови.

У больных хроническим радиационным нефритом со злокачественным течением артериальной гипертензии при поражении одной почки может быть проведена нефрэктомия этой почки.

Профилактика Радиоционных нефропатий:

В целях профилактики радиационного нефрита прежде всего необходимо строго соблюдать правила санитарно-гигиенического режима лицам, работающим в контакте с радиоактивными веществами либо в условиях возможного поражения проникающей радиацией. Они должны подлежать постоянному дозиметрическому контролю, находиться под тщательным диспансерным наблюдением, регулярно проходить медицинские осмотры с обязательным исследованием не только периферической крови, но и мочи, в том числе и функционального состояния почек. Не рекомендуется допускать к работе с радиоактивными веществами лиц с уже имеющимися заболеваниями почек либо с наличием таких заболеваний в анамнезе.

Необходимо избегать превышения допустимых доз облучения при использовании рентгеновых лучей и радиоактивных веществ в диагностических, лечебных и других целях. При лучевой терапии следует по возможности избегать облучения почек. Не рекомендуется часто прибегать к сканированию почек с использованием неогидрина меченого 203Hg, так как этот радионуклид может месяцами задерживаться в почечной ткани, оказывая на нее повреждающее действие. Более безопасно с этой целью применять неогидрин меченый 197Hg, при котором доза облучения заметно меньше.

Всем лицам, подвергающимся опасному рентгеновскому облучению или воздействию радиоактивных веществ, необходимо каждые 3-6 месяцев проходить тщательное медицинское обследование и избегать повторных облучении.