Что провоцирует / Причины Преждевременного полового развития:

Истинное преждевременное половое развитие

Эта форма возникает по причине ранней активации гипоталамо-гипофизарной системы.

Основные факторы:

• Гипертрофия или гамартома гипоталамуса
• Спонтанное усиление секреции гонадолиберина или ЛГ и ФСГ, которое возникает не от болезней ЦНС или врожденных аномалий
• Лучевая терапия злокачественных новообразований головного мозга (вместе с избытком гонадотропных гормонов иногда наблюдают нехватку такого гормона как СТГ)
• Поздно начатое лечение вирилизирующих форм врожденной гиперплазии коры надпочечников
• Опухоли и другие заболевания центральной нервной системы, которые нарушают равновесие между стимуляцией и торможением секреции гонадотропных гормонов.

В абсолютном большинстве преждевременное половое развитие у девочек является истинным. При этом причину выявить не удается, это весьма сложно, потому болезнь в таких случаях считают идиопатической. Но инструментальные методы современной медицины, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, дают возможность обнаружить даже небольшие аномалии центральной нервной системы, к примеру, гамартому гипоталамуса. Потому диагноз «идиопатическое преждевременное половое развитие» детям ставят всё в более редких случаях.

Изосексуальное ложное преждевременное половое развитие

Ложная форма раннего развития вызывается автономной гиперсекрецией эстрогенов в яичниках и надпочечниках. Причина может быть в приеме гонадотропных гормонов или эстрогенов. Причем чаще всего эндогенные эстрогены часто вырабатываются опухолями. Среди других причин выделяют выше названные симптомы.

Гетеросексуальное ложное преждевременное половое развитие

Самой частой причиной является легкая вирилизирующая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников, включая недостаточность 21-гидроксилазы. Иная этиология крайне редка, включая андрогенсекретирующие опухоли.

Неполное преждевременное половое развитие

Изолированное преждевременное телархе

Такая форма отклонения бывает у девочек до 2 лет. Но есть вероятность и более позднего возникновения, даже в возрасте от 6 лет. Осмотр и пальпационные методы позволяют выявить, что молочные железы увеличены, это может быть даже у недавно рожденного ребенка. Главная причина этой формы раннего развития детей — постоянно повышенная секреторная активность яичников. Среди других причин выделяют повышенную чувствительность молочных желез к эстрогенам и периодические выбросы эстрогенов.

Как правило, размер молочных желез приходит в возрастную норму на протяжении 12 месяцев. Но в части случаев они увеличены, пока не наступит половое созревание. Лечение таких состояний не требуется, прогноз благоприятный. Врачи должны объяснить матери и отцу, что это состояние является временным, это вариант нормы, не требующий терапии.

Но телархе может оказаться первым симптомом истинного или ложного преждевременного полового развития. Потому девочек с преждевременным телархе советуют отводить на обследования 1 раз в 6 месяцев.

Изолированное преждевременное адренархе

Это раннее появление волос на лобке и под мышками у лиц женского пола. Причина в повышенной секреции надпочечниковых андрогенов в препубертатном периоде. Избыточная выработка в организме андрогенов – явление временное. Прогноз, как и при изолированном преждевременном телархе, благоприятный. Лечение в большинстве случаев не проводится.

Симптомы Преждевременного полового развития:

Истинное преждевременное половое развитие

При этой форме отклонения сначала случается телархе, потом адренархе, потом сукорение роста, а наконец менархе. Но в некоторых случаях сначала случается телархе и менархе, а через длительный период – адренархе. Причина в том, что выработка яичниками эстрогенов и выработка надпочечниками андрогенов не коррелируются между собой.

В норме менархе наступает минимум через 2 года после начала пубертатного периода у ребенка. Если есть истинное преждевременное половое развитие, то первая менструация может наступить через 6 месяцев – 1 год после начала болезни.

Изосексуальное ложное преждевременное половое развитие

Симптомы аналогичные истинному преждевременному половому развитию:

• телархе,
• ускорение роста,
• адренархе.

Циклы овуляции отсутствуют, но у некоторых девочек могут фиксировать маточные кровотечения, в большинстве таких случаев регулярности нет. Эндометрий отторгается по причине резкого падения или колебаний уровня эстрогенов. В зависимости от причины заболевания могут быть разными симптомы и степень их проявления. Чем больше излишнее количество эстрогенов в организме, тем скорее появятся симптомы и будут четче выражены.

Гетеросексуальное ложное преждевременное половое развитие

Наблюдаются такие симптомы:

• гирсутизм
• адренархе
• гипертрофия клитора
• угри
• ускорение роста или высокорослость
• изменение голоса
• мужское телосложение

Врач при проведении обследования должен учитывать, что наружные половые органы промежуточного типа у ребенка младшего возраста и гетеросексуальное развитие в препубертатном периоде могут быть объяснены нарушениями половой дифференцировки. А гипертрофия клитора может появиться не только от вирилизации, но и быть следствием новообразований, к примеру, нейрофибромы.

Изосексуальное преждевременное половое развитие

Первым симптомом может стать адренархе, причина которого будет в излишнем количестве гонадотропных гормонов либо эстрогенов. Этот симптом может говорить и о гетеросексуальном преждевременном половом развитии, которое может быть вызвано, к примеру, врожденной гиперплазией коры надпочечников.

Различение истинного или ложного преждевременного полового развития и изолированного преждевременного адренархе проводят, оценивая скорость роста ребенка и костный возраст. При раннем половом развитии наблюдается значительное ускорение роста, а костный возраст больше, чем реальный возраст ребенка. При изолированном преждевременном адренархе костный возраст в большинстве случаев аналогичен тому, который указан в свидетельстве о рождении ребенка.

Характерные признаки вирилизирующего заболевания:

• жирная кожа
• угри
• чрезмерное развитие мускулатуры
• гипертрофия клитора

Если не провести лечение, эти симптомы не будут проходить, а в пубертатном периоде к ним присоединяются гирсутизм и аменорея.

Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием

1. Кисты яичников

Они могут вызвать преждевременное телархе (начало роста молочных желез у девочек) и истинное раннее половое созревание. Кисты яичников нередко обнаруживают и у здоровых девочек препубертатного возраста.

Причины таковы. Киста развивается из незрелого фолликула. В варианте нормы фолликул сначала становится больше, а потом атрофируется. При продолжительном росте фолликула созревает киста. Излишний рост фолликула объясняется выбросами гонадотропных гормонов. Такие выбросы могут быть в варианте нормы или при нарушениях полового развития. Поэтому наличие кисты яичника само по себе не является признаком патологии и говорит о ее причине.

Кисты яичников можно обнаружить на УЗИ малого таза. Зачастую они исчезают сами, даже если у ребенка истинное преждевременное половое развитие. Через 2-3 месяца при обнаружении кисты обычно проводят УЗИ повторно. И врач обнаруживает, что лечение не нужно, поскольку размеры кисты стали меньше. Киста удаляется только если перекруте ножки или разрыве.

2. Первичный гипотиреоз

Сочетание первичного гипотиреоза и преждевременного полового развития – довольно редкое. Но некоторые авторы считают иначе. Причины и патогенез на сегодня не выяснены. Есть теория, при дефиците тиреоидных гормонов стимулируется секреция не только тиролиберина, но и гонадолиберина. Поэтому усиление секреции ТТГ сопровождается усилением выработки секреции гонадотропных гормонов.

При первичном гипотиреозе и раннем половом развитии увеличиваются молочные железы, а в редких случаях фиксируют галакторею (истечение молока из желез). Не наблюдается ускорения роста и раннего адренархе. Часто обнаруживают поликистозные яичники. Лечат гипотиреоз тиреоидными гормонами, что нормализует количество ТТГ в организме и приводит в норму половое развитие ребенка.

3. Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта

Основные составляющие синдрома таковы:

• пятнистая пигментация кожи (светло-коричневая)
• преждевременное половое развитие
• полиоссальная фиброзная остеодисплазия

Могут быть также эндокринные болезни, такие как акромегалия, синдром Кушинга, тиреотоксикоз. При синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта половое развитие начинается позже и проходит более медленно, чем при иных формах раннего полового созревания у детей. Маточные кровотечения являются первым «звоночком» в большинстве случаев. Через долгий период после них появляется адренархе и телархе.

Причина маточных кровотечений у маленьких девочек была указана выше. У некоторых больных повышены уровни гонадотропных гормонов. В таких случаях наблюдается истинное преждевременное половое развитие.

Эндокринные нарушения при синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта вызваны мутациями белка Gsальфа, сопрягающего рецепторы ЛГ и ФСГ с аденилатциклазой в клетках яичников. Методы устранения причин заболевания не ясны. Нет смысла в применении аналогов гонадолиберина, поскольку выработка эстрогенов не имеет связи с избытком гонадотропных гормонов. Для лечения применяют медроксипрогестерона ацетат. Он может вызвать гипокальциемию, потому при тяжелом поражении костей его лучше не применять.

4. Синдром Рассела—Сильвера

Заболевания является врожденным, характеризуется оно внутриутробной задержкой развития, поздним закрытием большого родничка и нарушениями формирования скелета в раннем детском возрасте. Причина в том, что в организме больше нормы гонадотропных гормонов.

Больных с синдромом Рассела—Сильвера и ранним половым развитием можно отличить по треугольному лицу, росту менее 155 см. В частых случаях туловище ассиметричное, как и конечности. В лечении аналогами гонадолиберина нет смысла, потому что преждевременное половое развитие начинается довольно поздно для этого – в возрасте 5-6 лет.

Диагностика Преждевременного полового развития:

Обследование

Врач должен начать со сбора анамнеза, затем следует физикальный осмотр. Нужно оценить половое развитие ребенка и найти внешние признаки, которые могли бы сказать о причине болезни. Важно оценить скорость роста ребенка. При каждом осмотре рост записывают в таблице или отмечают на диаграмме физического развития и сравнивают с показателями, которые были зафиксированы до этого. Тактика обследования находится в зависимости от симптомов.

1. При обнаружении только преждевременного увеличения молочных желез либо раннего оволосения под мышками или в области лобка подозревают изолированное преждевременное адренархе или изолированное преждевременное телархе. При этом исключают преждевременное половое развитие.

Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда мать с отцом впервые зафиксировали увеличение молочных желез у ребенка. Важно сообщить врачу, если девочка или ее мать пили половые или гонадотропные гормоны.

Если не наблюдается ускорение роста, то наблюдение в будущем не нужно. Но следует следить за развитием молочных желез и оволосения, появлением других признаков полового созревания и скоростью роста. Если у ребенка раннее развитие молочных желез, причем рост в несколько раз выше возрастной нормы, и неизвестно, как она роста до этого, то костный возраст можно выяснить, проведя рентгенограмму левой кисти и запястья.

Об изолированном преждевременном адренархе и изолированном преждевременном телархе говорит соответствие костного возраста реальному. При преждевременном половом развитии костный возраст ребенка больше паспортного. Для различения преждевременного полового развития и изолированного преждевременного телархе нужно оценить секрецию эстрогенов и их действие на слизистую влагалища.

С этой целью меряют уровень эстрадиола в сыворотке или плазме и исследуют мазок из преддверия влагалища. Мазок нужно взять ватным тампоном или промыть преддверие влагалища теплым физиологическим раствором и взять аспират. Некорректным будет брать мазок или аспират из влагалища. Они наносятся на предметное стекло, подсушиваются, фиксируются при помощи спирта. При преждевременном телархе в мазке будет большинство базальных клеток. А при преждевременном половом развитии будет серьезно повышен развитии уровень эстрадиола, в мазке будет большинство поверхностных клеток.

Для подтверждения преждевременного адренархе (секреции андрогенов корой надпочечников) у девочек с ранним оволосением, нужно определить уровни дегидроэпиандростерона или дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке. Если ребенок не болен, то количество выше указанных гормонов становится выше, пока еще не появились в подмышечной и лобковой областях волосы. Нужную инфорпмацию дает определение дегидроэпиандростерона сульфата.

2. Обнаружено преждевременное увеличение молочных желез либо преждевременное лобковое или подмышечное оволосение; есть ускоренный рост.

Если костный рост больше, чем настоящий возраст ребенка, то подозревают преждевременное половое развитие. уточнить диагноз можно при помощи пробы с гонадолиберином. В периферическую вену устанавливается катетер, берется кровь, чтобы определить уровень лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Струйно вводится гонадорелин в дозе 25—50 мкг/м2 (как правило, 100 мкг). В периоде от часа до 2 часов с временными отрезками 15-20 минут берется кров, чтобы определить уровень указанных ранее гормонов.

В периоде до полового созревания у здоровых девочек после введения гонадолиберина уровень ЛГ становится выше в 2, 3 или 4 раза, а в периоде полового созревания – в 8,9 или 10 раз. Выработка ФСГ становится более активной, но большой разницы между препубертатным и пубертатным периодами не наблюдается. Потому последний показатель не может считаться полностью надежным.

При истинном преждевременном половом развитии секреция ЛГ резко усиливается, как и ФСГ, она такая же, как и в пубертатном периоде. Это говорит о том, что гипоталамо-гипофизарно-гонадная система функционально зрелая, что не отвечает возрасту ребенка. Секреторная реакция на гонадолиберин нормальная при олжном преждевременном половом развитии.

3. Найдено преждевременное лобковое или подмышечное оволосение в сочетании с гипертрофией клитора или другими признаками вирилизации.

Тогда специалисты подозревают гетеросексуальное ложное преждевременное половое развитие. Причина может быть в излишнем количестве надпочечниковых и яичниковых эстрогенов и андрогенов. Физиологическое объяснение может скрываться в опухолях надпочечников, яичников и др.

4. Найдено преждевременное увеличение молочных желез, преждевременное лобковое или подмышечное оволосение и ускорение роста.

В таком случае однозначно диагностируют детям преждевременное половое развитие. При дальнейшей диагностике выявляют форму болезни и ее этиологию. Врачи должны собрать анамнез. У родителей спрашивают о начале ускорения роста ребенка и о времени появления признаков раннего полового созревания. Учитывается, страдал ли ребенок болезнями центральной нервной системы, была ли проведена в прошлом терапия гормонами.

Также в сборе анамнеза важно учитывать особенности роста и развития родителей. Наследственное преждевременное половое развитие бывает чаще всего у мальчиков, но есть случаи и среди девочек.

Физикальное исследование включает:

• офтальмологическое обследование
• антропометрию
• неврологическое обследование
• дерматологическое обследование
• оценку полового развития

Последняя проводится так: врач осматривает наружные половые органы ребенка, слизистую оболочку влагалища, определяет размеры клитора и молочных желез, а также проводит ультразвуковое исследование малого таза. Иногда вместо УЗИ проводится бимануальное ректальное исследование.

Специалисты должны определить уровни эстрогенов, гонадотропных гормонов, андрогенов, чтобы понять, насколько они соответствуют нормам по возрасту ребенка. Следует также определить костный возраст методом, о котором было сказано выше. Также ранее было описано, как проводят цитологическое исследование слизистой преддверия влагалища.

Подтверждение диагноза истинного преждевременного полового развития проводится при помощи пробы с гонадолиберином. Рентгенографию черепа проводят, если есть подозрение на синдром Мак-Кьюна—Олбрайта и в тех случаях, когда у ребенка есть нарушение зрения или неврологическая симптоматика. Диагностика может включать проведение МРТ, КТ головы, оценку размеров и симметрии надпочечников, яичников и матки, проведение ЭЭГ. Если есть подозрения на гипотиреоз, необходима оценка функционирования щитовидки. А при подозрении на синдром Мак-Кьюна—Олбрайта проводят рентгенографию трубчатых костей.

Трудности диагностики преждевременного полового развития

Если у пациентки женского пола в возрасте до 8 лет выявлены вместе адренархе, телархе и ускорение роста, то диагноз под вопрос не ставится. Но чаще проявляется только 1-2 симптома. Важно знать, то каждый из симптомов может быть проявлением полной формы преждевременного полового развития (истинного или ложного), неполного преждевременного полового развития либо других болезней.

Примеры

1. Если у ребенка выявлено увеличение молочных желез, не соответствующее возрасту, то нужно различить изолированное преждевременное телархе, ложное преждевременное половое развитие и преждевременное половое развитие (истинное).

2. Если найден такой симптом как раннее лобковое оволосение, у ребенка может быть изолированное преждевременное адренархе, преждевременное половое развитие, а также неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников.

3. Рост может быть ускорен при изолированной гиперсекреции СТГ, а не только при преждевременном половом развитии детей.

Гетеросексуальное ложное преждевременное половое развитие

Уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона в сыворотке и 17-кетостероидов в моче в основном выше возрастной нормы. Костный возраст очень сильно превышает паспортный.

Лечение Преждевременного полового развития:

Изолированное преждевременное телархе или адренархе

Врачи не назначают медикаментозных средств. Рекомендованы повторные осмотры 12-24 мес с периодичностью от 4 до 8 месяцев. Ребенку нужно оказать моральную поддержку, как и его родителям. Нужно донести матери и отцу мысль, что развитие их дочки – вариант нормы, что такое состояние не несет угрозы для здоровья.

Изосексуальное преждевременное половое развитие

Половое развитие больной девочки значительно опережает ее интеллектуальное развитие. Потому общение с одногодками становится затрудненным, формирование личности нарушается. Если появляются овуляторные циклы, больная может забеременеть. Раннее развитие сексуальности повышает риск беременности. Поэтому необходимо задержать половое созревание, остановить менархе и добиться обратного развития вторичных половых признаков.

Избыточное количество половых гормонов (в том числе, эстрадиола) приводит не только к ускорению длинных костей, но и к преждевременному закрытию эпифизарных зон роста. В зрелом возрасте ребенку грозит низкорослость, в отличие от их детства, когда ростом они выше одногодок.

Лечение причины болезни заключается в удалении гормонально-активных опухолей яичников, центральной нервной системы или надпочечников, эктопических ЛГ- или ФСГ-секретирующих опухолей. Причина может быть в приеме гонадотропных или стероидных гормонов, тогда в рамках лечения ребенка их нужно отменить. Если у ребенка первичный гипотиреоз, нужна терапия тиреоидными гормонами, тогда симптомы ускоренного полового созревания исчезают.

Медикаментозное лечение истинного преждевременного полового развития заключается в приеме даназола, медроксипрогестерона ацетата, ципротерона ацетата. Под действием этих препаратов прекращаются месячные, но рост нормализовать не удается. Поэтому в последнее время для лечения истинного преждевременного полового развития все шире применяют аналоги гонадолиберина.

Если в рамках лечения нужно только прекратить менструации, врачи приписывают ребенку медроксипрогестерона ацетат, доза подбирается индивидуально. Среди побочных эффектов выделяют угнетение секреции АКТГ и кортизола и экзогенный синдром Кушинга.

Подавить импульсную секрецию ЛГ и ФСГ можно при помощи аналогов гонадолиберина. В результате действия препарата прекратятся мнструации, вторичные половые признаки не будут развиваться дальше. На протяжении курса лечения длительностью 1 месяц могут быть маточные кровотечения, поскольку в организме резко прекратится секреция эстрогенов.

Аналоги гонадолиберина побочных эффектов не имеют. Могут иногда наблюдаются реакции на компоненты лекарственных форм. Половое развитие продолжается, когда препарат перестают давать ребенку. Чтобы оценить эффективность лечения теми или иными методами, нужно измерить уровни гонадотропных и стероидных гормонов, провести пробу с гонадолиберином. Специалистам следует провести оценку костного возраста, скорости роста, первичных и вторичных половых признаков.

Гетеросексуальное преждевременное половое развитие

После того, как с помощью лечения ребенок избавился от врожденной гиперплазии коры надпочечников, вирилизация исчезает. Если же она была вызвана опухолью надпочечника или яичника, понадобится для лечения применение хирургических методов.

Профилактика Преждевременного полового развития:

Нет данных, которые подтверждали бы эффективность имеющихся на сегодня мер профилактики преждевременного полового созревания у детей.