Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника

Так же как и при повреждениях шейного отдела позвоночника, знание анатомо-функциональных особенностей грудного и поясничного его отделов позволяет не только правильно поставить диагноз, но и выбрать правильную тактику их лечения.

В грудном отделе расположены 12 позвонков, в поясничном - 5. Анатомическое строение позвонков обоих отделов принципиальных различий не имеет. В грудном отделе позвоночника можно отметить две особенности:

  • наличие полноценного (не считая крестцового отдела) кифоза, являющегося компенсаторным изгибом в противоположность шейному и поясничному лордозам;
  • наличие реберно-позвоночных сочленений; при этом головка каждого ребра соединена с телами двух прилежащих позвонков и соприкасается с межпозвоночным диском.

Каждое из десяти первых ребер сочленено с поперечным отростком своего сегмента. Стабильность этих соединений обеспечивают радиальные и реберно-поперечные связки. Как в грудном, так и в поясничном отделе ножки дуги каждого позвонка расположены в заднебоковой части его тела и формируют латеральную часть позвоночного отверстия вместе с образующими заднюю часть пластинками. Суставные отростки локализуются в месте соединения ножек дуг позвонков с пластинками. Отверстия, через которые выходят корешки периферических нервов, сверху и снизу ограничены ножками прилежащих структур: сверху - диском, а сзади - суставными отростками. Эта вертикальная ориентация сустава, соединенного также с ребрами, существенно увеличивает стабильность грудного отдела позвоночника, но в то же время значительно снижает его подвижность. XI и XII ребра не связаны с реберной дугой, не соединены с поперечными отростками ThXI и ThXII и имеют меньшие размеры. В грудном и поясничном отделах остистые отростки направлены более горизонтально. Тела позвонков и межпозвоночные диски становятся крупнее и шире. Ориентация суставных щелей приближается к сагиттальной плоскости, что ведет к значительному ограничению ротационных движений с одновременным увеличением амплитуды сгибания, разгибания и наклонов вбок. Основными связочными структурами позвоночника спереди назад являются передняя продольная связка, фиброзное кольцо, лучистые (грудные) связки, задняя продольная связка, ребернопоперечная (в грудном отделе) и межпоперечные связки, суставные сумки, желтая связка, меж - и надостистая связки.

В функциональном отношении структура шейного и поясничного отделов позвоночника обеспечивает значительную подвижность в ущерб стабильности, в то время как структура грудного отдела обеспечивает устойчивость.

Основными стабилизирующими элементами являются реберный каркас, межпозвоночные диски, фиброзные кольца, связки, суставы. Ребра со связочным аппаратом обеспечивают достаточную стабильность и одновременно ограничивают подвижность при сгибании, разгибании, боковых наклонах и ротации. При этом меньше всего ограничивается ротация. Межпозвоночные диски вместе с фиброзным кольцом, в дополнение к амортизационной функции, представляют собой важный стабилизирующий элемент, что особенно характерно для грудного отдела. В грудном отделе диски тоньше, чем в шейном и поясничном, что определяет их минимальную подвижность.

Существенный стабилизирующий эффект обеспечивается за счет строения суставов и состояния суставных сумок. В грудном отделе суставы ориентированы во фронтальной плоскости, что ограничивает сгибательные, разгибательные движения и наклоны. Эта анатомическая характеристика делает крайне редкими вывихи в суставах грудного отдела.

Отсутствие реберного каркаса в поясничном отделе, более толстые межпозвоночные диски определяют большую мобильность поясничного отдела относительно грудного. Сагиттальная ориентация в суставах ограничивает ротацию, но обусловливает значительную подвижность при сгибании, разгибании и наклонах.

Следует отметить, что резкий переход от стабильного грудного к мобильному поясничному отделу позвоночника и определяет зону ThX LII, как наиболее уязвимую для возникновения нестабильных переломов и вывихов позвонков.

Особенности строения грудного и поясничного отделов позвоночника не только определяют их биомеханику, но и лежат в основе развития неврологических осложнений повреждения позвоночника. Так как грудной отдел обладает значительной прочностью и стабильностью, для его повреждения требуется воздействие значительной травмирующей силы. Характерной особенностью строения грудного отдела позвоночника являются узость позвоночного канала на протяжении позвонков ThI—ThX и практически полное отсутствие свободного пространства между его стенками и дуральным мешком. Поэтому даже относительно небольшой сдвиг может привести к фатальным неврологическим последствиям.

У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне LI-II. Между этими позвонками и верхним краем ThX располагается поясничное утолщение, состоящее из поясничного и крестцового отделов спинного мозга и дающее начало соответствующим нервным корешкам. Последние, спускаясь вниз, образуют конский хвост. Утрата нескольких грудных корешков не дает серьезных клинических проявлений. Это позволяет при необходимости перевязывать их и пересекать, например для вмешательства на телах позвонков при операции из заднего и бокового доступов. Существенные неврологические нарушения можно ожидать при повреждении спинного мозга выше уровня ThX. Травма ниже LI поражает корешки конского хвоста, но не спинной мозг, что обычно вызывает асимметричные неврологические расстройства с более благоприятным прогнозом для пациента. Повреждение между ThX и LI вызывает сочетанное поражение корешков и спинного мозга и может быть причиной их общей травмы. Повреждение поясничных и крестцовых нервных корешков имеет серьезные клинические последствия в результате нарушения двигательной иннервации нижних конечностей и функций тазовых органов.

Оглавление
К каким врачам следует обратится:

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника:

  • Повреждение связок

Изолированные разрывы надостистой и межостистой связок чаще всего происходят при некоординированном резком внезапном сгибании позвоночника, реже при прямом механизме травмы. Клинически разрывы связок проявляются болью, усиливающейся при сгибании позвоночника, локальной припухлостью, кровоподтеком в месте травмы.

  • Перелом остистых отростков

Изолированные переломы остистых отростков происходят при прямом механизме травмы (на любом уровне позвоночника) либо при резком чрезмерном некоординированном напряжении мышц и одновременном переразгибании в поясничном отделе позвоночника. Клинические проявления аналогичны разрыву связок, но могут определяться избыточная подвижность остистых отростков, крепитация и смещение от линии остистых отростков.

  • Переломы поперечных отростков

Диагностируются изолированные и множественные переломы поперечных отростков, односторонние и двусторонние. Изолированные переломы обычно наступают в результате резкого, внезапного сокращения мышц. Чаще возникают переломы поперечного отростка III поясничного позвонка, который длиннее остальных. Множественные и двусторонние переломы возникают при прямом механизме травмы и в сочетании с сокращением мышц спины. В клинической картине преобладает выраженная локальная боль, которая усиливается при движении (наклоне) в здоровую сторону, а также подъеме выпрямленных ног. При переломах от прямого воздействия могут отмечаться локальная припухлость, кровоизлияние в мягкие ткани. Диагноз уточняют с помощью спондилограмм. На рентгенограммах в передней проекции устанавливают количество и сторону повреждений. Линия перелома чаще косая либо поперечная.

Изолированные переломы суставных отростков встречаются редко, чаще в сочетании с переломом дужек и тела позвонка. Для подтверждения диагноза спондилограммы следует выполнять не только в стандартных, но и в косых проекциях.

Изолированные переломы дужек возможны во всех отделах позвоночника и наблюдаются при прямом механизме травмы или при максимальном переразгибании позвоночника. Если перелом дужек наступает от прямого воздействия, часто происходит смещение отломков в сторону спинномозгового канала. Такие переломы протекают с различной степенью выраженности неврологических проявлений. Во время насильственного резкого переразгибания позвоночника могут быть переломовывихи позвонков: перелом корней дуг, смещение тела вышележащего позвонка кпереди.

  • Перелом дужек

Перелом дужек клинически проявляется болью соответственно уровню повреждения, умеренным ограничением подвижности поврежденного сегмента.

Симптомы Повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника:

  • Перелом дужек

Наиболее часто встречаются типичные клиновидные деформации тел позвонков с отрывом либо без отрыва передневерхнего угла, горизонтальные переломы. Реже наблюдаются компрессионные, оскольчатые, "взрывные" переломы.

При сгибательном воздействии травмирующей силы на позвоночник происходит клиновидная компрессия тел позвонков. В зависимости от степени компрессии тела позвонка, повреждения связочного аппарата эти переломы могут быть как стабильными, так и нестабильными. У пострадавших с незначительной клиновидной деформацией тела позвонка, с возможным отрывом краниовентрального угла тела, горизонтальными переломами разрыва связок (передней и задней продольной, над и межостистых желтых) не наступает, диск также не повреждается. Такие переломы относятся к стабильным. Опасности вторичного смещения, сдавления твердой оболочки спинного мозга у таких больных нет.

В случае значительной компрессии тела (более половины его высоты), при переломовывихах позвонков, вывихах, различных ротационных смещениях наряду с повреждением костной ткани в большинстве наблюдений отмечается и разрыв диска, связочного аппарата. Такие повреждения относятся к нестабильным, и опасность вторичных смещений без достаточной иммобилизации очень высока.

Компрессионные, оскольчатые, "взрывные" переломы тел позвонков. Более сложными формами повреждений тел позвонков являются оскольчатые, "взрывные" переломы. Эти повреждения возможны в случаях, если компрессирующая сила действует на тело строго по вертикали. Наиболее часто этот вид перелома наблюдается в поясничном отделе позвоночника. Исчезновение поясничного лордоза приводит к возможной нагрузке по вертикали. Чаще отмечается перелом I либо III поясничного позвонка. Большое значение в возникновении оскольчатого перелома имеет "взрывная" сила диска. При вертикальной нагрузке происходит значительное прогибание краниальной замыкательной пластинки. Во время ее разрыва в образовавшийся дефект костной ткани устремляется диск, что приводит к раздроблению тела позвонка. Могут возникать вертикальные переломы, когда линия перелома проходит в вертикальной плоскости и есть два основных осколка тела. Чаще имеется несколько отломков, тело уменьшается в вертикальном размере и увеличивается в переднезаднем. Наступают типичные смещения осколков: передний фрагмент смещается кпереди, а задний - в сторону спинномозгового канала, вызывая различной степени его сдавления.

Наиболее характерна жалоба на боль соответственно уровню перелома. Боль чаще всего локализованная. Интенсивность боли нарастает при любой нагрузке на позвоночник. При осмотре пострадавших может выявляться локальная припухлость мягких тканей, при выраженной степени компрессии видны выстояние остистого отростка, увеличение расстояния между остистыми отростками. В случае преобладания односторонней боковой компрессии тела отмечается боковое искривление линии остистых отростков. У больных с выраженным болевым синдромом четко определяется напряжение длинных мышц спины, живота. В таких случаях необходимо исключить сопутствующие повреждения органов брюшной полости.

Диагностика Повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника:

  • Повреждение связок

Пальпаторно можно определить западение мягких тканей между остистыми отростками на уровне повреждения. На профильных рентгенограммах (лучше выполнять в положении легкого сгибания) обнаруживается увеличение расстояния между остистыми отростками в месте разрыва связок.

  • Перелом остистых отростков

Диагноз уточняется на основании клинической картины и с помощью спондилограмм.

Основным методом, позволяющим установить диагноз перелома, является рентгенологический. Спондилограммы выполняют в двух проекциях - прямой задней и боковой. На задней спондилограмме обращают внимание на изменение формы позвонка при боковой компрессии тела, расстояние между остистыми отростками, изменение осевой линии остистых отростков, уплотнение костной структуры тела у краниальной замыкательной пластинки.

На профильных спондилограммах в типичных случаях выявляется различной степени клиновидная деформация тела с вершиной клина, обращенной вентрально. Степень клиновидной деформации может колебаться от незначительной, проявляющейся в виде уплотнения костных балок по краниальной замыкательной пластине тела позвонка, отрыва фрагмента краниовентрального угла, до весьма значительной, когда линия компрессии проходит от задневерхнего до передненижнего края тела поврежденного позвонка.

При незначительной степени уплотнения костных балок по краниальной замыкательной пластине, когда невозможно достоверно установить повреждение позвонка, рекомендуется повторить спондилограммы через 10-14 сут. При компрессии тела вследствие резорбции костной ткани становится более выраженным участок разряжения краниальной замыкательной пластинки.

Лечение Повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника:

  • Повреждение связок

Лечение консервативное. Обезболивающий эффект достигается введением в межостистый промежуток 20 мл 1 % раствора новокаина. Назначают постельный режим в положении разгибания сроком на 2-3 нед.

В застарелых, несвоевременно диагностированных случаях со стойким болевым синдромом, не поддающимся физиотерапевтическому лечению, можно наложить шов на связки лавсановой лентой либо с помощью поясничной фасции.

  • Перелом остистых отростков

Лечение заключается в выполнении новокаиновых блокад, соблюдении постельного режима сроком 2-3 нед, массаже мышц спины, ношении фиксирующего пояса.

  • Переломы поперечных отростков

Лечение заключается в создании покоя сроком на 3-4 нед, местном обезболивании 1 % раствором новокаина - по 10-15 мл в зону переломов поперечного отростка.

  • Перелом дужек

Лечение заключается в иммобилизации в гипсовом корсете на 3-4 нед, местном обезболивании раствором новокаина.

Лечение при неосложненных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника проводится с целью восстановления анатомических взаимоотношений поврежденного сегмента и функций позвоночника. В большинстве случаев при неосложненных стабильных переломах применяют консервативные методы лечения. Есть сторонники оперативных вмешательств.

К консервативным методам лечения относятся: 1) функциональный метод; 2) метод одномоментной репозиции перелома и иммобилизация гипсовой повязкой; 3) метод постепенной этапной репозиции.

Функциональный метод лечения. Это наиболее широко распространенный метод. Он предложен и обоснован В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг. Сущность метода состоит в создании с помощью лечебной физкультуры "мышечного корсета". Пострадавшего укладывают на жесткую постель с вытяжением за подмышечные впадины. Сразу начинают занятия лечебной физкультурой, направленной на создание "мышечного корсета" за счет укрепления мышц спины и живота. Е. Ф. Древинг разработана система лечебной гимнастики из четырех периодов. Через 2 мес пострадавший поднимается на ноги и мышцы спины удерживают позвоночник в состоянии гиперэкстензии.

Показания к функциональному методу лечения:

  • стабильные неосложненные клиновидные переломы с небольшой степенью компрессии тела (отрывы передневерхнего края позвонка, горизонтальная импрессия костных балок на уровне краниальной замыкательной пластинки, клиновидная компрессия тела I-II степени);
  • клиновидные переломы у детей и лиц пожилого и старческого возраста;
  • наличие противопоказаний к другим методам лечения (тяже лые сопутствующие заболевания, тяжелая множественная и соче танная травма, ожирение и др.).

Одним из недостатков этого метода является то, что трудно выдержать постельный режим в течение длительного времени и значительное количество пострадавших с первых дней травмы ведут активный образ жизни с вертикальной нагрузкой на позвоночник, что в ряде случаев приводит к возобновлению болевого синдрома. В связи с этим рекомендуется метод функционального активного управляемого лечения движением. При данной методике лечения больного также укладывают в жесткую постель, преимущественно в положении на животе, начинают комплекс лечебной гимнастики, направленный на создание "мышечного корсета"; через 2 нед разрешают вставать на ноги, но исключают сгибательную нагрузку. Продолжают комплекс упражнений, сочетающийся с активным физиотерапевтическим лечением (УВЧтерапия, электростимуляция мышц спины и др.). Через 4-6 нед больных выписывают на амбулаторное лечение и через 3-4 мес лечение заканчивают.

Метод одномоментной репозиции с иммобилизацией гипсовым корсетом. Обоснование и разработка метода одномоментной репозиции переломов позвоночника связаны с работами Bonier, Watson, Jones, 3. А. Базилевской, И. Е. Казакевича, Б. А. Петрова и др. Метод предполагает восстановление анатомической формы позвонка, его иммобилизацию на период сращения и последующее восстановление функции.

Показания к одномоментной форсированной репозиции перелома и иммобилизации гипсовой повязкой:

  • клиновидная компрессия перелома II степени у лиц молодого возраста и III степени у лиц пожилого возраста;
  • оскольчатые, "взрывные" переломы, когда имеются снижение высоты тела, смещение задневерхнего фрагмента в сторону спин номозгового канала, преимущественное повреждение передних от делов тела позвонка с отслойкой передней продольной связки;
  • прочие тяжелые переломы, когда пострадавшие отказываются от оперативного лечения либо оно противопоказано вследствие тя желых сопутствующих повреждений, заболеваний; случаи отказа соблюдать постельный режим и др.

Вправление осуществляют под местным обезболиванием: к телу позвонка, окружающей его гематоме подводят 1% раствор новокаина. Обезболивания можно достичь внутрикостным введением новокаина в остистый отросток.

В основу метода вправления положен принцип переразгибания позвоночника.

При стабильных переломах тел позвонков задний опорный комплекс не повреждается, нет разрыва передней продольной связки позвоночника, поэтому возможности переразгибания ограничены. После обезболивания пострадавшего укладывают на ортопедический стол (больным с хорошим "мышечным корсетом" предпочтительнее давать кратковременный наркоз с миорелаксантами), бригадой создается мощная тяга по оси позвоночника за голени и подмышечные впадины. Такое положение фиксируется в течение 30-60 с. Затем хирург, осуществляющий вправление, расположив ладони на длинные мышцы спины, исключая остистые отростки, выполняет переразгибание позвоночника путем тракции кпереди, не прекращая тяги по оси. После этого на ортопедическом столе накладывают гипсовый корсет в положении переразгибания. В корсете больной соблюдает постельный режим до 3 нед. Затем больному разрешается вертикальная нагрузка. Иммобилизация в гипсовом корсете продолжается до 4-6 мес. Иммобилизационный период лечения должен сочетаться с функциональным восстановлением "мышечного корсета" во избежание атрофии, слабости мышц спины.

Метод постепенной этапной репозиции. Наиболее широкое распространение при лечении неосложненных переломов грудопоясничного отдела позвоночника получил метод этапной репозиции по Каплану. Больного укладывают на реклинатор Каплана. Постепенным вращением реклинирующего винта увеличивают степень прогибания в грудопоясничном отделе позвоночника. Реклинация выполняется в течение 6-8 нед.

При данном методе лечения обязательно выполнение комплекса лечебной гимнастики по Древинг - Каптелину.

Консервативные методы лечения не всегда позволяют добиться восстановления анатомической формы тела позвонка, требуют длительного постельного режима либо длительной иммобилизации в гипсовой повязке. При таких методах иногда отмечается спонтанный передний костный блок, но сращения всех костных отломков не наступает вследствие внедрения ткани диска между костными фрагментами. Нагрузка по оси позвоночника приходится на нефиксированный задний отдел позвоночника, что приводит к функциональной недостаточности.

Предложен ряд оперативных методов лечения клиновидных и оскольчатых переломов из заднего доступа с фиксацией поврежденного сегмента металлоконструкциями. С целью восстановления анатомической высоты поврежденного сегмента позвоночника, предупреждения развития кифотической деформации, остеохондроза в поврежденных дисках предложены операции частичной и полной резекции тела позвонка и переднего спондилодеза.

Комментариев пока нет, поделитесь Вашим мнением - оно очень важно для нас.

Добавить комментарий