Патогенез (что происходит?) во время Перелома костей заднего отдела стопы:

Различают переломы шейки, головки, тела таранной кости, заднего ее отростка, комбинированные переломы. Переломы таранной кости возникают в основном при падении с высоты на выпрямленные ноги. Изолированные переломы наблюдаются редко, в большинстве случаев они сочетаются с компрессионными переломами пяточной кости и, реже, других костей стопы: ладьевидной, клиновидными, плюсневых.

Значительный отек стопы и неясная локализация болевых ощущений затрудняют определение месторасположения поврежденных костей. В свежих случаях до развития отека мягких тканей пальпируется смещенный к тылу фрагмент таранной кости. Стопа обычно находится в положении сгибания и небольшого приведения. Движения в голеностопном суставе резко болезненны. Резкая болезненность может возникнуть также при движении большого пальца, что объясняется натяжением сухожилий и давлением на таранную кость.

Наиболее информативна рентгенограмма таранной кости в боковой проекции.

При переломах таранной кости без смещения отломков лечение сводится к иммобилизации стопы гипсовой повязкой типа "сапожок", в подошвенную часть которой вгипсовывают специальный металлический супинатор. Продолжительность гипсовой иммобилизации- 6 нед. После снятия гипсовой повязки разрешают дозированную нагрузку на стопу; полная нагрузка показана при наличии клинических и рентгенологических признаков консолидации, в среднем через 10-12 нед.

Лечение Перелома костей заднего отдела стопы:

Лечение переломов шейки таранной кости со смещением отломков начинают с попытки ручной репозиции, которую лучше производить под наркозом. Смещение отломков устраняют минимально травматичными приемами - путем сильного вытяжения за передний отдел стопы по длине с приданием стопе резкого подошвенного сгибания. В этом положении происходят сближение и сопоставление отломков. Не изменяя положения стопы, накладывают циркулярную гипсовую повязку типа "сапожок" с хорошо отмоде-лированным сводом. При замене гипсовой повязки через 6-7 нед стопу переводят в положение под прямым углом. Общий срок фиксации 3,5-4 мес.

Не все переломы таранной кости можно репонировать закрытым способом. Не добившись после 1-2 попыток сопоставления отломков, производят открытую репозицию с фиксацией костных отломков спицами Киршнера. Правильность проведения спиц контролируют по рентгенограммам. При разрушении суставной поверхности блока таранной кости операцию заканчивают артродезом голеностопного сустава. У отдельных больных при обширном разрушении таранной кости может возникнуть необходимость в удалении кости (астрагал-эктомии).

В последние годы при тяжелых и осложненных переломах таранной кости все чаще применяют компрессионно-дистракционный остеосинтез. Особое значение приобретает лечение аппаратами наружной чрескостной фиксации при наличии ран и инфицировании в области повреждения: аппарат позволяет не только производить репозицию и прочно фиксировать отломки, но и выполнять различные манипуляции в области раны.

Дифференциально-диагностические трудности иногда возникают при изолированных переломах заднего отростка таранной кости. Эти трудности обусловлены наличием добавочной треугольной кости, которая наблюдается иногда только на одной стороне. Предрасполагающими факторами возникновения подобных переломов являются зубовидная и крючковидная формы заднего края таранной кости. Исход таких повреждений обычно благоприятный.

Некоторую специфику имеет лечение переломов заднего отростка таранной кости.

При переломах заднего отростка таранной кости без смещения отломков стопу фиксируют гипсовой повязкой типа "сапожок" на срок 3-4 нед.

Вопрос об усталостной природе перелома заднего отростка таранной кости в литературе никогда не обсуждался, если не считать косвенного упоминания "хронической травматизации". Все больные ранее длительно и безуспешно лечились по поводу "ахиллопяточных бурситов", "деформирующего артроза голеностопного сустава", "растяжения связок", "внутрисуставных хондромных тел" и т. д. Рентгенологическое исследование не дает четкого ответа, является ли имеющееся образование добавочной треугольной косточкой или застарелым переломом заднего отростка таранной кости. Нет единого мнения по этому вопросу среди анатомов. Важным является установление причины болевого синдрома, который развивается в заднем отделе таранной кости.

Гистологическое исследование биопсийного материала позволило установить глубокие изменения в костной ткани удаленного заднего отростка, характерные для патологической функциональной перестройки: развитие волокнистой соединительной ткани, практически полное рассасывание костных балок.

После удаления заднего отростка таранной кости больные приступали к работе и тренировкам через 30-40 дней.

Серьезные трудности представляет восстановление функции стопы при несросшихся переломах таранной кости. Многие хирурги отмечают неэффективность традиционных оперативных методов лечения (остеосинтез металлическими фиксаторами, костная ауто- и аллопластика) больных с данной локализацией несросшихся переломов. Вследствие развития асептического некроза тела таранной кости, лишенного нормального кровообращения, а также вторичного остеоартроза подтаранного сустава больные испытывают мучительные боли при ходьбе. В такой ситуации больные, а иногда и практические врачи теряют надежду на возможность добиться сращения отломков таранной кости.

Ю. Ю. Колонтай, А. Е. Лоскутов, Л. В. Полищук разработали способ компрессионного остеосинтеза при несросшихся переломах таранной кости, обеспечивающей заживление перелома.

Сущность предложенного метода состоит в том, что после резекции зоны несросшегося перелома таранной кости выполняют резекцию в зоне таранно-пяточного и пяточно-кубовидного сочленений. Передний отдел стопы перемещают до плотного контакта дистального отломка с телом таранной кости и резецированных поверхностей друг с другом. Стабилизацию осуществляют путем взаимной компрессии резецированных поверхностей. Резекцию пяточно-кубовидного сочленения выполняют таким образом, чтобы ширина образовавшегося диастаза была равна аналогичному диастазу между отломками таранной кости после резекции зоны несросшегося перелома. Операция заканчивается трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера и наложением гипсовой повязки сроком на 10-12 нед.

Переломы пяточной кости. Закрытые переломы пяточной кости составляют 1,36% всех повреждений костей скелета. Отличительной особенностью их является многообразие типов самых разных по своему характеру переломов , что делает невозможным использовать стандартный вариант при лечении. Кроме того, многообразие типов возможных переломов пяточной кости затрудняет их систематизацию, чем объясняется отсутствие до настоящего времени общепринятой классификации.

При лечении переломов пяточной кости можно пользоваться классификацией А. В. Каплана :

• Краевые и изолированные переломы без смещения и со смещением отломков.
• Компрессионные переломы пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра.
• Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра.

Как отмечалось, основной причиной переломов пяточной кости является падение с высоты на выпрямленные ноги (83%), в остальных случаях (17%) переломы возникают вследствие непосредственного удара или сдавления. Согласно данным И. В. Фишкина , превалируют односторонние повреждения (81,1%), а множественные повреждения составляют 13,6%. При политравме переломам пяточной кости наиболее часто сопутствуют переломы лодыжек, плюсневых костей и повреждения позвоночника. Встречаются также и усталостные переломы пяточных костей, особенно у солдат-новобранцев и людей, занимающихся любительскими видами спорта.

Неблагоприятные исходы при переломах пяточной кости обусловлены в основном образованием травматического плоскостопия, вальгусной деформации стопы, развитием деформирующего артроза в подтаранном суставе и, в меньшей степени, остеопорозом, трофическими нарушениями и фиброзными изменениями в мягких тканях стопы и пяточной области.

Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения и невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная и варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе вследствие отека мягких тканей и натяжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны.

В случае падения с высоты с приземлением на пяточные бугры возможны сочетанные повреждения пяточных костей и позвоночника. Поэтому рекомендуется проводить рентгенологическое обследование даже при отсутствии жалоб в первые дни после травмы. Сочетанные переломы составляют от9,9 до12% от всех переломов пяточных костей.

Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях.

При чтении рентгенограммы особое внимание обращают на угол суставной части бугра пяточной кости (суставно-бугорный угол) - угол Белера, который многие травматологи считают критерием при оценке отдаленных результатов лечения. Угол Белера образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности пяточного бугра. В норме этот угол равен 20-40°. В зависимости от тяжести перелома угол Белера уменьшается и даже может иметь отрицательные значения.

Основу лечения больных с переломами пяточной кости должен составлять принцип индивидуального подхода. Ни один из многочисленных методов, предложенных в нашей стране и за рубежом для лечения этого вида повреждений, не обеспечивает достаточно хороших результатов, хотя в отдельных случаях удается добиться вполне благоприятных исходов. Неудачи при использовании традиционных методов лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости, по данным Н. И. Реута , достигают 80,5%, причем многие больные при освидетельствовании во ВТЭК признаются инвалидами.

До настоящего времени широко распространена фиксация конечности глухой гипсовой повязкой типа "сапожок" или вырезанным "окном" в области пятки без репозиции в случае перелома со смещением отломков. Лечение гипсовой повязкой без репозиции нередко приводит к большому числу неудовлетворительных результатов. Расчет на то, что функциональный результат с течением времени улучшится, у подавляющего большинства больных не оправдывается. У них отмечаются атрофия мышц голени, ограничение движений в голеностомном суставе, изменения в статике.

Указанный метод не отвечает современным требованиям лечения переломов пяточной кости со смещением отломков. Область применения данного метода должна ограничиваться переломами пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков. В подобных случаях накладывают гипсовый "сапожок", в подошвенную часть которого для профилактики плоскостопия и применения возможно ранней нагрузки вмонтирован специальный металлический или гипсовый супинатор.

Хорошие результаты лечения переломов пяточной кости со смещением отломков могут быть получены с помощью скелетного вытяжения. Метод требует навыков, тщательного контроля за действием тяг с грузами, чтобы не допустить диастаза отломков и повреждения связочного аппарата.

А. В. Капланом разработана методика скелетного вытяжения в двух взаимно перпендикулярных направлениях за спицу, введенную в пяточную кость. Вытяжение продолжается 5-6 нед, а затем накладывают гипсовую повязку до коленного сустава, обязательно с гипсовым супинатором, на срок до 12 нед.

Более эффективна, но чревата осложнениями открытая репозиция отломков с восстановлением таранно-пяточного угла и задней суставной фасетки пяточной кости с помощью двух клиновидных ауто-трансплантатов по методике Г. Д. Никитина и Л. И. Жеребцова (1979). При горизонтальном переломе пяточной кости (рис. 13.4) можно применить операцию, фиксируя отломки с помощью винта или спицами Киршнера, проведенными в разных направлениях.

Новый этап в развитии и совершенствовании методов лечения переломов пяточной кости связан с внедрением в клиническую практику наружного чрескостного остеосинтеза аппаратами различных систем. Метод позволяет точно репонировать и оптимально восстанавливать суставные поверхности.

Применение метода наружного чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении переломов пяточной кости специфичен. Эта специфика не всегда учитывается травматологами из-за отсутствия конкретных рекомендаций относительно особенностей техники операции при различных типах переломов. И. Ф. Фишкин установил, что существуют оптимальные для каждого типа перелома точки проведения "репонирующих" спиц, характерные направления и последовательность репонирующих усилий, создаваемых аппаратами наружной чрескостной фиксации. Репозицию отломков при различных типах переломов автор проводит на аппарате собственной конструкции, который в отличие от большинства применяемых аппаратов наружной чрескостной фиксации не препятствует движениям в голеностопном и подтаранном суставах.

Аппарат состоит из скоб, соединенных между собой шарнирными планками, резьбовыми стержнями и штангами, причем стержни и штанги перекрещиваются под некоторым углом и скреплены зажимами. Скобы имеют отверстия для болтов, которые держат металлические спицы.

Применение аппаратов наружной фиксации позволяет улучшить положение отломков, стабильно фиксировать их в правильном положении, начать ранние движения и нагрузку поврежденной конечности, предупредить плоскостопие и явления деформирующего артроза близлежащих суставов.

При сложных оскольчатых внутрисуставных переломах пяточной кости с разрушением задней суставной фасетки показан ранний подтаранный артродез. Артродез показан и в поздние сроки после травмы при наличии болевого синдрома и функциональной несостоятельности стопы. При обосновании операции подтаран-ного атродеза необходимо тщательно изучить причины болевого синдрома, так как в ряде случаев боли возникают при сдавлении сухожилий малоберцовых мышц, сместившихся под верхушку наружной лодыжки. В таких случаях бывает достаточно удалить верхушку наружной лодыжки. У многих больных с тяжелыми внутрисуставными переломами пяточных костей артродез подтаранного сустава практически является надежным способом восстановить опороспособность стопы. Сильные боли, которые испытывают такие больные при ходьбе, обусловлены микроподвижностью в подтаранном суставе в связи с образованием фиброзного блока. Замыкание сустава позволяет стабилизировать патологически измененную стопу и ликвидировать болевой синдром.