Что провоцирует / Причины Перелома костей носа:

Нос – это самая выдающаяся часть лица, поэтому она чаще всего подвержена травмам. Перелом носа встречается в 40 % всех травм лица. Спинка носа образована носовой костью, передняя же и боковые части представлены хрящом. К причинам перелома костей носа относятся: 1) бытовые травмы, например, удар кулаком или тупым орудием; 2) ушибы при игре в футбол и хоккей, при боксе; 3) удары, нанесенные копытом лошади или коровы; 4) удар поленом при колке дров, кувалдой, внезапно открывшейся дверью, отскочившей деталью станка или обрабатываемого материала; 5) падение тяжелых предметов на нос; 6) падение с высоты (на постройках и пр.); 7) ушиб о машины и другие предметы, падение на рельсу; 8) автомобильные и мотоциклетные аварии; 9) травмы при спрыгивании на ходу с трамваев и пр. Наиболее тяжелые травмы наблюдаются при падении с высоты, при падении с мотоцикла и автомобиля, при спрыгивании на ходу с трамвая, при ударах копытом, при падении тяжелых предметов сверху; менее тяжелые травмы получались от побоев и при ушибах о твердые предметы.

Патогенез (что происходит?) во время Перелома костей носа:

Характер наступающей деформации носа зависит от силы и направления удара, от места его приложения и от свойства предмета, причинившего травму. Большое значение имеет также конструкция самого носа. Так, например, крупный, выдающийся вперед нос страдает при той же травме сильнее, чем слабо развитый, приплюснутый нос, у которого и кость обычно бывает толще. Легкие травмы костной части носа могут сопровождаться переломом очень хрупкого нижнего края носовых костей обычно без заметных деформаций. Если провести пальцем вдоль края грушевидного отверстия и по спинке носа, то на месте перелома отмечается как бы провал, иногда и крепитация. В некоторых случаях такой перелом констатируется лишь при рентгенографии. Нередко страдает при этом и четырехугольный хрящ (трещина, гематома). У детей, у которых костные швы менее резистентны, чем самые кости, при травмах, направленных спереди, наблюдаются еще следующие два вида деформации: 1. Внедрение носовых костей между лобными отростками с разъединением соответствующих швов. Клинически в таких случаях отмечается западение спинки носа в костной, отчасти и хрящевой части (в зависимости от деформации перегородки). Пальцем ощущаются выступающие края лобных отростков по обеим сторонам погруженного носового "навеса". При риноскопии обнаруживается перелом перегородки или смещение ее с сошника. 2. Уплощение носового свода вследствие разъединения швов между обеими носовыми костями и между последними и лобными отростками. При этом происходит распластание носового "навеса", который как бы садится верхом на лобные отростки. При осмотре отмечается приплюснутый нос, а при исследовании пальцем ощущаются выступающие под кожей боковые края носовых костей. Риноскопия обнаруживает более или менее значительную деформацию носовой перегородки, иногда гематомы и разрывы слизистой. Боковые смещения являются, наиболее частым результатом носовых травм, причем чаще встречаются смещения вправо. Это, по-видимому, объясняется тем, что в этиологии носовых травм преобладающее место занимают удары, наносимые правой рукой в левую половину носа. Если удар падает на нос сбоку, то в результате его большей частью получается боковое смещение обеих носовых костей. При этом, как полагают французские авторы, обычно, происходит разъединение шва между носовой костью и лобным отростком на той стороне, по которой удар нанесен, и перелом лобного отростка на противоположной стороне. Одновременно происходит вывих (в сторону) носовых костей из лобного шва и перелом перпендикулярной пластинки. Иногда наблюдается смещение в сторону всего носа. В таких случаях при осмотре спереди можно деформацию и не заметить, так как форма спинки носа остается правильной. Но при осмотре в профиль сразу бросается в глаза, что одна сторона носа (та, на которую пал удар) стала значительно шире, чем противоположная. Последняя имеет почти сагиттальное положение, в то время как другая (широкая) сторона расположена под очень тупым углом к фронтальной плоскости. Этот феномен чрезвычайно характерен для боковых, даже незначительных, смещений Hock и очень убедителен. Еще более отчетливо выступает разница в ширине обоих "скатов" носа, если наложить с той и другой стороны зонд у основания носа, т. е. от внутреннего конца глазной щели до основания крыла носа, и сравнивать оба профиля. Механизм такой деформации ясен: происходит перелом носа близ его основания (иногда и ближе к спинке) и вывих его в лобно-носовом шве. Если провести пальцем по спинке носа, то часто удается ощупать место поперечного перелома или вывиха носовых костей. При проведении пальцем вдоль края грушевидного отверстия можно явно отметить нижние пункты продольных переломов в виде провалов и зазубрин. По скатам носа палец обнаруживает вдавление (наподобие запавшей клавиши рояля, по образному выражению В.Н. Окунева) и выступы краев костных отломков и ощущает крепитацию. Если захватить костную часть носа между большим и указательным пальцами и произвести легкие боковые движения, то обычно обнаруживается крепитация и подвижность костей. Удар, нанесенный сверху вниз. Выступающая вперед лобная кость в значительной мере защищает нос, особенно корень его, от травмы. Поэтому падающий сверху удар приходится большей частью на нижнюю, наиболее хрупкую часть носового "навеса". При этом происходит поперечный перелом обеих носовых костей, иногда и лобных отростков. Такие травмы большей частью сопровождаются западением нижнего отломка носового "навеса". Таким образом, кроме поперечного, происходит и вертикальный перелом носовых костей или отхождение их от лобных отростков. При пальпации в таких случаях ощущаются выступающие под кожей края кости с обеих сторон от запавшего отломка, верхний край которого иногда выдается вперед в виде выступа. Хрящевая часть спинки обычно при этом также оседает, иногда также изгибается в ту или другую сторону. Травмы хрящевой части носа. Вследствие своей эластичности эта часть носа может обычно вынести значительные травмы, особенно боковые, без того, чтобы наступил перелом и смещение хрящей. В некоторых случаях деформация хрящевой части носа сопутствует смещению костного отдела его, который, так сказать, увлекал за собой хрящи, и поэтому при вправлении кости хрящ обычно сам становится на место. Нередки, однако, случаи, когда при сравнительно легкой травме, особенно если травма была направлена спереди, происходит трещина четырехугольного хряща (большей частью передне-нижней, т.е. наиболее хрупкой и тонкой его части), иногда с образованием гематомы. При сильном ударе по хрящевой части спинки носа, направленном спереди назад и сверху вниз, четырехугольный хрящ оказывается между ударяющим предметом и сошником и должен или ломаться, или соскальзывать с верхнего края сошника. Прежняя форма носовой перегородки в значительной мере предопределяет те деформации ее, которые наступают в результате травмы. Например, если перегородка уже ранее имела изгиб в ту или иную сторону, то при ударе сверху и спереди она будет изгибаться или ломаться в ту же сторону; если же она прямая, то она легче будет соскальзывать с сошника.

Симптомы Перелома костей носа:

Наиболее удобной для клинических целей является классификация переломов костей носа Ю.Н.Волкова (1958) . - Переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые). - Переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые). - Повреждение носовой перегородки. Различают переломы собственно костей носа и носовой перегородки и переломы лобных отростков верхнечелюстной кости; довольно частое явление (особенно при переломах носа у детей) - разъединение носовых костей по костным швам. При самых сильных травмах может быть полное расплющивание костного отдела носа с западением костей носа. В первый момент после травмы носа могут наблюдаться следующие симптомы: 1. Более или менее явно выраженная картина шока, вплоть до полной потери сознания. 2. Носовые кровотечения. В наших случаях кровотечения большей частью были умеренными, быстро самостоятельно останавливались, и только в 4 случаях потребовалась передняя тампонада. Описаны, однако, случаи тяжелого упорного кровотечения, притом после сравнительно умеренных травм. 3. Более или менее обширные кровоподтеки как в покровах самого носа, так и в области скуловой кости и век Нередко наблюдаются обширные кровоизлияния в конъюнктиву век и глаз. Такие явления сами по себе еще не указывают (как думают некоторые авторы) на повреждение стенок орбиты. Иногда встречаются случаи травмы носа средней степени без малейшего подозрения на повреждение орбиты, при которых, наряду с подкожными кровоизлияниями, оказались кровоизлияния, занимавшие всю конъюнктиву. Следует отметить, что наступающие при травме носа изменения со стороны мягких тканей далеко не соответствует степени и характеру поражения носовых костей. Так, например, при резко выраженном отеке и подкожных кровоизлияниях в области носа часто обнаруживаются только трещины кости и, наоборот, при наличии оскольчатого перелома со смещением отломков изменения со стороны мягких тканей могут быть незначительными. 4. Подкожная воздушная эмфизема может образоваться при переломах носовых костей, сопровождающихся разрывом слизистой оболочки носа. Это происходит от того, что больные, стараясь устранить закупорку носа, обычно наступающую после травмы, путем усиленного сморкания вгоняют воздух через поврежденную слизистую и кость под внешние покровы носа и окружающие ткани (особенно век). Такое осложнение встречается при травмах носа весьма редко. Обычно через 2-3 дня эмфизема исчезает. 5. Нарушение целости кожных покровов. Среди наших случаев встречались только небольшие рваные кожные раны и ссадины. 6. Деформация наружного носа, внутриносовые деформации и разрывы слизистой носа. Последующие явления. На другой день после травмы, а иногда и раньше, обычно появляется более или менее значительный отек наружных покровов и увеличивается набухлость слизистой. Эти явления, затушевывающие имеющиеся деформации и сильно затрудняющие исследование, нельзя еще считать осложнением. Такой отек, если не присоединяется инфекция, обычно проходит через 2-5 дней самостоятельно или под влиянием холодных примочек или льда. Присоединившаяся инфекция может протекать как очаговая инфекция на месте перелома или в виде общего инфицирования всей слизистой оболочки носа и придаточных пазух. Процесс начинается первично в очаге перелома (главным образом при открытых переломах) или он обусловливается задержкой в носу легко инфицируемых кровяных сгустков с последующим заражением носовых полостей, откуда инфекция проникает вглубь к костным отломкам. При очаговой инфекции скоро появляется припухлость в области перелома, боль и краснота по всему носу, повышение температуры. Вначале опухоль плотная, потом появляются очаги размягчения и флюктуация. Образовавшийся абсцесс прорывается самопроизвольно (через кожу или в полость носа) или его приходится вскрывать разрезом, после чего все воспалительные явления быстро стихают. Инфекция носовых полостей также обычно имеет доброкачественное течение. Осложнение инфекцией (вплоть до образования остеомиэлита носовых костей) наблюдается при переломах носа довольно редко, главным образом при открытых переломах со значительным повреждением кожных покровов. Повреждение же слизистой крайне редко ведет к очаговой инфекции и еще в меньшей степени к общему инфицированию носовых полостей. Такая резистентность слизистой оболочки носа по отношению к инфекции объясняется богатым кровоснабжением носа и бактерицидностью его секрета. Дальнейшим последствием носовых травм, если своевременно не были приняты соответствующие меры, являются: 1) деформация наружного носа; 2) гематома перегородки носа. Иногда перелом костей носа сочетается с гематомой перегородки носа – скоплением крови под ее слизистой оболочкой. При этом гематома закрывает просвет носовых ходов и тем самым нарушает носовое дыхание. Лечение данного осложнения хирургическое, оно заключается в опорожнении гематомы для предупреждения разрушения хряща; 3) расстройство носового дыхания и обоняния вследствие деформации внутреннего носа и в особенности развития синехий. Синехии и связанное с ними нарушение носового дыхания нередко вызывают в свою очередь тяжелые рефлекторные явления, как упорные головные боли, невралгии тройничного нерва, астматические припадки и т.д. Надо учесть, что внезапно наступившие деформации в носовой полости, особенно у взрослого, дают более тяжелые для организма последствия, чем врожденные аномалии или приобретенные в раннем детстве. В последнем случае весь организм при своем росте перестраивается соответственно неполноценным функционально-анатомическим условиям носа. У взрослого же такое приспособление организма наступает гораздо медленнее. Деформация и синехий в носовой полости могут повести также к стенозу выводных путей придаточных полостей носа и слезно-носового канала и вызвать острые и хронические воспаления этих органов со всеми их последствиями.

Диагностика Перелома костей носа:

Прежде всего, врач опрашивает пациента о механизме получения травмы. После этого он осматривает его нос. При ощупывании может ощущаться незначительный хруст. Кроме того, при ощупывании носа пациент отмечает боль. Далее проводится риноскопия – осмотр полости носа для уточнения диагноза. Перед ее проведением обычно проводится анестезия – обезболивание полости носа, например, опрыскиванием 10% раствором лидокаина. Другим методом исследования полости носа является эндоскопия. При этом в полость носа вводится тонкая гибкая трубочка, на конце которой имеется лампочка и объектив видеокамеры. Для уточнения характера перелома производится рентгенограмма костей носа в боковой проекции.

Лечение Перелома костей носа:

Основным правилом при всех свежих переломах носа является, возможно, раннее вправление. Если травма сопровождается значительным кровотечением, то прежде всего приходится прибегать к тампонаде. Эту тампонаду надо произвести очень внимательно, по возможности после выяснения характера перелома и таким образом, чтобы она имела целью не только остановку кровотечения, но и вправление смещенных частей. Нужно пытаться остановить кровотечение (если оно не профузное) путем вкладывания тампончиков, пропитанных кокаин-адреналином, и потом уже произвести, если окажется нужным, более тщательную тампонаду. Следует помнить, что при грубой тампонаде вслепую можно легко еще более увеличить имеющиеся разрывы слизистой и смещение отломков и даже, проделав "ложный путь", провести тампон между костью и внешними покровами или между слизистой перегородки и ее скелетом. При необходимости тщательной тампонады лучше пользоваться не длинным тампоном, а отдельными турундами длиной 5-7 см, которые закладывают поэтажно. В течение 1-3 дней тампоны постепенно удаляют, причем полезно пропитывать их 2-3 раза в день из пипетки стерильным вазелиновым маслом, что значительно облегчает удаление тампонов. Если имеется широко открытая загрязненная рана, то необходимо произвести первичную обработку, но чрезвычайно нежно и экономно. Путем омывания перекисью водорода и физиологическим раствором удаляют сгустки крови, песок и пр., затем раскрывают карманы и иссекают некротическую клетчатку. Особо осторожно надо подходить к коже и кости. Даже размозженные части кожи лучше по возможности сохранить. Удаляются только совершенно свободные костные осколки, а те, которые имеют хотя бы малейшую связь с мягкими тканями, оставляются на месте, так как впоследствии они обычно прирастают и играют важную роль в сохранении формы носа. Если рана свежая (т.е. прошло не более 15-20 часов после травмы), она может быть после первичной обработки зашита наглухо. При наличии признаков глубокого инфицирования в нижние углы раны вводят выпускники, а при особо тяжелой инфекции рану оставляют открытой и назначают антибиотики. Во всех случаях открытой травмы следует больному ввести противостолбнячную сыворотку. Если рана чистая и свежая, то можно оставить на месте даже свободные костные осколки, так как они, по данным ряда авторов, часто приживают наподобие имплантата. Таким же образом могут прижить оторванные и пришитые куски кожи, а также куски крыльев или кончика носа. Кровоподтеки обычно особого лечения не требуют, а подкожная эмфизема скоро исчезает под влиянием компрессов (или даже без них). Следует только предупредить больного, чтобы он сильно не сморкался. Нередко при травмах носа (как и при нетравматических носовых кровотечениях) можно отметить на рентгенограмме затемнение гайморовой пазухи вследствие затекания туда крови, но это никогда не ведет к нагноению пазухи; при контрольных снимках через 1-2 недели пазухи оказываются обычно прозрачными. Для распознавания переломов носа врач находится в лучших условиях, если он видит пострадавшего непосредственно или в первые часы после травмы, т.е. пока еще не успели развиться реактивные явления. На другой же день часто имеется уже отек, подкожные и подслизистые кровоподтеки (иногда эмфизема) и воспалительные явления, которые настолько маскируют смещения, что диагностика становится почти невозможной. В таких случаях лучше всего выждать 3-4 дня, пока под влиянием холода (лед, примочки) эти явления пройдут, и тогда уже приступить к исследованию и лечению. При необходимости можно спокойно выжидать и до 5-7 дней, За этот срок еще не наступает прочная консолидация отломков, которая сильно затрудняла бы вправление. Если имеется гематома носовой перегородки, необходимо принять меры немедленно, так как только своевременный широкий разрез может предотвратить образование абсцесса, последствием которого является разрушение хряща, большей частью с последующим западением и обезображиванием спинки носа. При изложении характеристики носовых травм и описании их отдельных форм попутно уже были изложены соответствующие клинические картины. Как бы ни были разнообразны переломы носа, все наступающие деформации можно свести к четырем основным типам: 1) западение частей носового скелета внутрь, 2) боковое смещение носа, 3) смещение отломков кнаружи, 4) переломы носовой перегородки. Соответственно этому при вправлении носа могут встать следующие задачи: а) приподымание (или выталкивание) запавших частей, б) вдавление их внутрь, в) исправление боковых смещений, г) редрессация носовой перегородки. Дальнейшей задачей является удержание (фиксация) вправленных частей в надлежащем положении. Техника вправления. Ввиду болезненности операции и во избежание шока некоторые авторы рекомендуют производить вправление обязательно в лежачем положении. Мы в большинстве случаев производим это вмешательство в сидячем положении без всяких (неприятных осложнений. Операция вправления довольно болезненная, но зато обычно кратковременная. Поэтому можно довольствоваться тщательным 2-3-кратным смазыванием слизистой носа 10% раствором кокаина с адреналином; иногда производят еще инъекцию 1% раствора новокаина под кожу. К наркозу нам приходилось прибегать крайне редко. Впрыскивание под кожу новокаина производится вдоль основания носа, по линии, идущей от носогубной складки к внутреннему углу глава, по 2 мл раствора с каждой стороны. Получающийся от инъекции отек быстро проходит под влиянием легкого массажа, и контуры носа скоро вновь выявляются. Составив себе по возможности ясное представление о характере перелома и смещений, мы применяем воздействие, которое, естественно, должно иметь направление, обратное направлению, вызвавшему деформацию. 1. Перелом костей со смещением носового свода вбок, например, вправо. Тут достаточно произвести пальцами соответствующее давление влево на смещенные части, чтобы они стали на место. При этом всегда слышен характерный хруст, нос получает правильную форму, и если вправление сделано своевременно, то тенденции к новому смещению обычно не обнаруживается. Мы подчеркиваем слова "на смещенные части", потому что от правильной локализации давления зависит успех операции. В этом мы убеждались, наблюдая как начинающие, не выяснив предварительно точно линию перелома, производят давление не там, где следует, и потому безуспешно. Например, перелом и смещение близки к спинке носа, давление надо было бы произвести у точки с', а вместо этого надавливают у точки с', как если бы перелом был у основания носа, - естественно, что репозиция не происходит. Вообще если вправление плохо удается, то следует вновь ориентироваться и соответственно изменить точку приложения давления, прежде чем увеличивать силу давления. Если вправление сделано в первые 10-12 дней после травмы, то никакой фиксации после вправления обычно не требуется, так как тенденции к новому смещению не наблюдается. В более запущенных же случаях успевшие образоваться фиброзные спайки стремятся удержать отломки в неправильном положении. В целях фиксации применяют тогда давящую повязку или производят натяжение при помощи ленты из лейкопласта (один конец ее прикрепляют к носовому скату, другой - к противоположной скуловой дуге). В упорных, сравнительно редких, случаях прибегают к пелотам, монтированным на лобных обручах, лентах или гипсовых касках, которые приходится носить по 2-3 часа в день в течение 1-2 месяцев. 2. Внедрение осколков носового ската внутрь. Для вправления вводят в нос после кокаинизации между носовой перегородкой и отломком в закрытом виде средний или длинный носорасширитель и медленно, но сильно раздвигают его бранши, ставя таким образом отломок на правильное место. При этом обычно слышен хруст, и суженная до этого носовая полость сразу получает нормальный просвет. Не вынимая расширителя (с целью удержать на месте вправленный отломок), вводят между браншами 2-3 марлевые турунды длиной 5-6 см, пропитанные вазелиновым маслом, и оставляют их на 2-4 дня. При этой манипуляции возможна следующая ошибка. Инструмент при введении в нос вместо того, чтобы пройти между носовой перегородкой и отломком, проделывает ложный ход, проникая через прорыв слизистой (если такой имеется) между отломком и наружными покровами. Особенно легко это может произойти в случаях, когда имеется S-образное искривление носовой перегородки и отломок как бы прячется за передним его изгибом. Если контролировать пальцем снаружи (ощущение инструмента под кожей), то ошибка легко обнаруживается, но ее лучше избежать, действуя с самого начала осмотрительно. Удлиненный носорасширитель для вправления лучше вводить не непосредственно, а после расширения ноздри обычным расширителем. Иногда вместо удлиненного носорасширителя можно пользоваться прямым или слегка изогнутым элеватором. После вправления должен быть хорошо виден (если прежде не было резкого искривления перегородки) передний конец средней раковины. 3. Сложный перелом с внедрением осколков внутрь и с боковым смещением. Делают вначале вправление, как описано в предыдущем примере, затем производят редрессацию бокового смещения, как описано в первом примере, потом еще раз вводят в нос удлиненный носорасширитель и тампонируют. Снаружи следует контролировать пальцами, не осталось ли еще западения или, наоборот, не выдвинуты ли при вправлении осколки слишком много кнаружи. Вправление лучше произвести в описанном порядке. Если начать с редрессации бокового смещения, то труднее бывает потом вытолкнуть осколки кнаружи, так как пространство, куда эти осколки должны войти, будет сужено. В некоторых случаях может понадобиться вдавление выступающих осколков. Это также лучше сделать до исправления сколиоза. Впрочем, всякие недостатки вправления можно тут же вновь корригировать. 4. Западение носовых костей кзади (седловидная форма). Для вправления (выталкивания) применяют элеватор для резекции носовой перегородки, конец которого плотно обтягивается резиновой трубкой. Обычно приходится применять значительное усилие, так как осевший отломок ущемляется между оставшимися на месте костями. Если верхний край отломка выступает под кожей, то одновременно с эндоназальным выталкиванием его нижнего края наружу вдавливают его верхний край внутрь (надавливая пальцем другой руки снаружи). Если требуется произвести элеватором более энергичное воздействие, то следует работать им в носу как рычагом, у которого точкой опоры служит указательный палец левой руки, подложенный под элеватор вдоль верхней губы. При этих манипуляциях необходимо быть очень осторожным, чтобы не провести, свой инструмент слишком далека кверху и кзади, все время помня о соседстве lam. cribrosa. Чтобы избежать эту опасность и иметь возможность спокойно манипулировать, следует соразмерить длину вводимой в нос части элеватора с длиной спинки носа, фиксировать пальцами на этой границе элеватор и глубже его не вводить, а элеватором держаться вплотную к передней грани (спинке) носа, не направляясь кзади. Пружинящие лобные отростки, разошедшиеся в стороны от действия вклинившегося между ними носового свода, обычно становятся на место после репозиции осевших частей и таким образом удерживают их в правильной положении (не давая им опять осесть). Поэтому подобные смещения после вправления в большинстве случаев специальной фиксации не требуют. Но при более сложных переломах с раздроблением костей обойтись без фиксации не всегда возможно. Наиболее простой способ - это введение тампонов (пропитанных вазелиновым маслом) в полость носа и накладывание зажимов снаружи. Вместо зажимов можно накладывать по бокам носа соответствующие марлевые валики или надеть согнутую желобом медную пластинку, укрепляя их лейкопластом или бинтом. При этом необходимо обращать внимание, чтобы давление не сосредоточивалось на спинке носа. Предельный срок для вправления переломов носа зависит от возраста больного и его конституции, а также от характера перелома. Так, в молодом возрасте и у людей крепких сращение обычно происходит быстрее, чем у стариков и ослабленных лиц. При боковых смещениях консолидация наступает более поздно, поэтому можно здесь произвести вправление еще на 3-й и даже 4-й неделе после травмы. Наоборот, При переломах, сопровождаемых оседанием носового "навеса", вправление становится на 2-й неделе затруднительным, а на 3-й - большей частью невозможным. Это объясняется, очевидно, тем, что в этих случаях отломки приходят в более тесное соприкосновение между собой, чем при боковых смещениях, и сращение происходит быстрее. С другой стороны, вправление при боковых смещениях технически легче, безопаснее и позволяет применять более энергичное воздействие, чем при оседании "навеса". Поэтому при боковых смещениях в начальных стадиях процесса сращения еще возможно производить редрессацию. Для репозиции и фиксирования запавшей спинки носа (и других видов носовых переломов) предложены различные, более или менее сложные аппараты и маски. Одни из этих приборов имеют вид циркуля, который вводится в закрытом виде в полость носа и затем особым винтом у шарнира расправляется, причем одна ножка его ложится на дно носа, а другая упирается в спинку его и выправляет осевшие его части. Посредством винта циркуль фиксируется в нужном положении и оставляется в носу на несколько дней. В других аппаратах рычажки, вводимые в нос для фиксирования осколков, монтированы на лобных обручах или аппарат прикрепляется ко лбу посредством гипсовой или крахмальной повязки. Некоторые аппараты фиксируются на зубах, а отходящие от них рычажки вводятся в нос, где при помощи пружин или резиновой тяги производят соответствующее воздействие. Более сложен способ вытяжения носа, предложенный Лимбергом (при помощи переброшенного через блок груза), требующий длительного лежачего положения больного. Н.М. Арбузов применяет при переломах носа гипсовую повязку, которую он накладывает следующим образом. Готовят квадратную гипсовую лонгету размером 20*20 см в восемь слоев, в которой вырезают два отверстия для глаз; лонгету намачивают в теплой воде. Для того чтобы маска лучше облегала лоб, лонгету сверху разрезают. Перед наложением маски производят репозицию отломков и тампонаду носа. Если отломки сместились, то, нажимая на нос при моделировании маски, можно отломки опять поставить в правильное положение. Накладываемая маска должна иметь четыре опорных точки - скуловые кости и надбровные дуги. Маска укрепляется 10-12 ходами широкого гипсового бинта и снимается через 5-10 дней; к этому времени костные отломки обычно прочно устанавливаются в приданном им положении. Маску можно накладывать после редрессации отломков и при выраженных Отеках, а также при наличии открытых переломов после накладывания швов. В этих случаях маска, вследствие спадения отека, может на 3-4-й день оказаться свободной и подвижной, тогда следует ее сменить. Очень целесообразна проволочная шина с резиновой тягой, предложенная В.А. Ильиным, М.П. Шефтеля, а также более простой, но менее универсальный проволочный носовой клемм И.А. Костромова. При применении указанных аппаратов или масок необходимо тщательно следить, чтобы не было пролежней, и лучше всего применять их в стационаре. В случаях, когда бескровным путем вправление не удается, Бергман и др. советуют провести разрез вдоль спинки носа, широко обнажить кости, вправить осколки при помощи маленьких крючков и затем накладывать шов. Нам к такому способу прибегать не приходилось, и мы считаем, что во избежание инфекции его следует применять при закрытых переломах лишь в виде исключения. У громадного большинства больных можно получить при пользовании изложенной методикой вполне удовлетворительный и стойкий косметический и функциональный эффект. Исправление переломов носовой перегородки. Описанные эндоназальные приемы вправления наружного носа, особенно поднятие спинки носа, в значительной степени способствуют редрессации носовой перегородки в случаях, когда переломы и смещения ее сопровождают деформацию наружного носа. При правильной оценке смещений носовой перегородки редрессация ее при помощи удлиненного носорасширителя и тампонады не представляет затруднений. Несравненно труднее фиксировать перегородку и довести перелом ее к правильному сращению, так как носовая перегородка (особенно хрящ) имеет тенденцию после вправления упорно принимать неправильное положение. Некоторые авторы предлагают для достижения цели продолжать тампонаду значительное время (10-14 дней), меняя тампоны каждые 2-3 дня. Этот способ, однако, сопряжен с некоторым риском в смысле инфекции и, по нашим наблюдениям, далеко не всегда дает надежный результат. Предложенные для фиксации носовой перегородки специальные эндоназальные аппараты (соединенные винтами пластинки, между которыми сжимается перегородка) тоже мало приемлемы, способны вызывать пролежни и другие осложнения. Поэтому некоторые доктора считают, что в трудно поддающихся стойкому вправлению случаях лучше мириться с деформациями перегородки, которые в случае надобности можно впоследствии исправить посредством подслизистой резекции. Только в случаях, когда перелом и смещение четырехугольного хряща сопряжены с западением спинки или крыльев носа, следует посредством эндоназальной тампонады (и накладывания пелотов снаружи) добиваться по возможности правильного положения хряща. Результат, однако, остается сомнительным. К счастью, указанные деформации при обычных травмах носа встречаются редко. Надо также прилагать все старания, чтобы не получить синехий (при переломах перегородки с одновременным ранением слизистой боковой стенки носа), с которыми трудно будет бороться в дальнейшем. При сложных переломах, в особенности в случаях, когда имеются переломы со смещениями хрящевых частей носа, не принимающих своего нормального положения после вправления костного скелета, Фомон (1952) и др. рекомендуют открытый метод вправления. После эндоназального разреза в преддверии носа отсепаровывают кожу со всей носовой пирамидки (как при пластических операциях для коррекции носа), а если нужно (например, при переломах носовой перегородки), отсепаровывают также слизистую оболочку и под контролем зрения устанавливают костные и хрящевые фрагменты в правильном положении.