Отоантрит

Что провоцирует / Причины Отоантрита:

Этиология та же, что при остром среднем отите. Заболевание встречается у детей в возрасте до 2 лет, когда еще не сформировалась окончательно система воздухоносных клеток сосцевидного отростка. В более позднем возрасте подобное заболевание уже трактуется как мастоидит.

Острый средний отит в доантибиотиковую эру осложнялся отоантритом у каждого 2-го ребенка, в настоящее время он встречается несколько реже.

Возникновению отоантрита способствует ряд общих и местных факторов, присущих этому возрасту.

К общим факторам относятся:

• острые респираторные заболевания;
• заболевания дыхательной системы: пневмония, бронхит;
• заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно острый гастроэнтерит;
• заболевания матери в период беременности (инфекции, токсикозы, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков);
• родовая травма и недоношенность;
• искусственное вскармливание, экссудативный диатез, рахит, гипотрофия;
• вирулентность микроорганизма;
• неэффективное лечение острого гнойного среднего отита.

К наиболее частым местным факторам, способствующим переходу острого среднего отита в отоантрит, относятся:

• повышенная васкуляризация кости в этом возрасте;
• плохой отток экссудата из барабанной полости вследствие недостаточной функции мерцательного эпителия слуховой трубы, позднего наступления перфорации барабанной перепонки, запоздалого парацентеза;
• широкий вход в пещеру;
• блокирование эпитимпанального пространства вследствие отека слизистой оболочки в области входа в пещеру.

Симптомы Отоантрита:

Отоантрит протекает бурно или скрытно. В первом случае его называют явным, во втором - латентным отоантритом.

Явный отоантрит начинается обычно на 10-14-й день после начала острого среднего отита.

В состоянии уже как бы выздоравливающего ребенка внезапно наступает резкое ухудшение: повышается температура тела, нарастает интоксикация, ребенок не спит, отказывается от пищи, плачет, беспокоен.

При осмотре заушной области отмечаются сглаженность переходной заушной складки, гиперемия и инфильтрация кожных покровов, иногда припухлость и флюктуация, температура кожи в этом отделе может быть более высокой по сравнению с другими участками тела (термография).

Резко усиливается гноетечение из уха, при удалении гноя он вновь быстро появляется в наружном слуховом проходе (симптом «резервуара»).

Барабанная перепонка перфорирована чаще в задневерхнем отделе, иногда через перфорацию пролабирует слизистая оболочка, похожая на грануляционную ткань, угол между барабанной перепонкой и задневерхней стенкой наружного слухового прохода сглаживается за счет периостита.

Дифференциальная диагностика проводится с заушным регионарным лимфаденитом, при котором типичная отоскопическая картина отсутствует.

Латентный отоантрит возникает обычно на фоне тяжелых общих заболеваний, протекает без выраженных местных симптомов. Полагают, что латентное течение отоантрита может быть связано и с маскирующим действием антибиотиков. Часто трудно установить даже последовательность возникновения общего заболевания и отоантрита, хотя это уже и не имеет особого значения. Главное заключается в их сопряженности, зависимости друг от друга, образовании как бы порочного круга.

Диагностика Отоантрита:

Явный отоантрит весьма опасен, но его диагностика обычно не представляет затруднений и основывается на данных анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов исследования.

Довольно популярна пункция пещеры специальной иглой (антропункция). Ушную раковину при этом оттягивают кпереди, а пещера проецируется в верхнезадней окружности наружного слухового прохода. Иглу направляют книзу, кпереди и вглуЬъ на 2-3 мм до ощущения попадания в пустое пространство. Кость обычно легко прокалывается при ее размягчении, т.е. отоантрите. При попадании кончика иглы в пещеру гной можно извлечь шприцем, промыть полость и даже ввести раствор антибиотиков. Однако антропункция все же не нашла широкого применения. Она довольно опасна, так как возможно попадание кончика иглы в сигмовидный синус и среднюю черепную ямку.

В то же время отрицательный результат еще не свидетельствует об отсутствии отоантрита, так как возможна его грануляционная форма, гной может быть очень густым и не извлекаться через иглу, промывание может оказаться неудачным из-за блокады входа в пещеру и т.д.

Другим распространенным диагностическим методом является рентгенологический. Рентгенографию выполняют обычно трансорбитально, чтобы получить одновременно изображение левой и правой сосцевидных пещер и иметь возможность их сравнить. При отоантрите контуры пещеры изменяются, а воздушность снижается. Воздушность пещер не всегда связана с отсутствием процесса, а объясняется разрушением периантральных клеток. При двустороннем процессе интерпретация рентгенограмм весьма затруднительна.

Картина крови не является специфической: обычно наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Диагностику латентного отоантрита и выбор метода лечения проводят обязательно совместно педиатр и отоларинголог. Латентный отоантрит чаще бывает двусторонним. Местные симптомы почти не выражены, заушная область не изменена и безболезненна. Барабанная перепонка мутная, легкая гиперемия чаще отмечается в задневерхнем отделе, а иногда вообще отсутствует, световой конус расплывчатый.

При отомикроскопии иногда определяется валик в области задневерхнего тимпанального угла наружного слухового прохода.

Имеются общие синдромальные нарушения, главным образом на фоне общей интоксикации с преимущественным поражением бронхолегочной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем.

В зависимости от этого у ребенка преобладают те или иные симптомы: срыгивание, учащенный стул, тошнота, понос, метеоризм, парез кишечника, бледность кожи или цианоз, тахикардия, расширение границ сердца, приглушение сердечных тонов. Отмечаются изменения на ЭКГ, адинамия, гиперестезия, симптомы раздражения мозговых оболочек (менингизм), спутанность сознания, судороги. Наблюдаются рвота, не зависящая от приема пищи, тремор конечностей и акроцианоз, анизокория, сходящееся косоглазие, экзофтальм или расширение глазной щели, выраженные сухие хрипы в легких, кашель.

Все синдромы, как правило, протекают на фоне высокой температуры тела и сопровождаются обезвоживанием организма.

Понятно, что диагностировать такой латентно протекающий отоантрит очень трудно, но и гипердиагностика в этой ситуации весьма опасна.

В этой непростой ситуации целесообразно выполнить диагностический парацентез. Получение экссудата и его анализ помогают поставить диагноз, хотя отсутствие экссудата иногда связано с тем, что он располагается в верхнем отделе барабанной полости либо изолированно только в пещере при блокировании входа в пещеру. В таких ситуациях проведение антропункции более оправдано.

Некоторое значение имеет и оценка самого парацентеза: часто он проходит без «хруста», так как барабанная перепонка все же инфильтрирована, мягкая и дряблая. Иногда гной появляется через несколько часов и даже суток после прокола.

Естественно, важное значение имеет и рентгенологическое исследование пещеры с обеих сторон.

Если парацентез не приводит к улучшению общего состояния ребенка, а окончательно диагноз латентного отоантрита не снимается, возникают большие затруднения по поводу показаний к антротомии. Это хирургическое вмешательство хотя и несложное, но проводится при тяжелом общем состоянии ребенка, а следовательно, связано с высоким риском. Все же при равных сомнениях вопрос обычно решается в пользу хирургического вмешательства, лучше после серьезной подготовки больного.

Лечение Отоантрита:

Явный отоантрит требует создания хорошего оттока гноя. Это достигается расширением парацентезного отверстия, мерами по улучшению эвакуаторной функции слуховой трубы, удалением или анемизацией пролабированного участка слизистой оболочки барабанной полости.

Все это сочетается с применением антибиотиков в максимально допустимых дозах в сочетании с сульфаниламидами, дезинтоксикационной терапией.

При неэффективности подобных мероприятий в течение 7-10 дней проводят хирургическое лечение - антротомию.

Осложнения. Затяжное течение отоантрита может привести к прорыву гноя из пещеры под периост с образованием фистулы в кортикальном слое или через незаросшую барабанно-сосцевидную щель. В этом случае отоантрит осложняется субпериостальным абсцессом, который является показанием к срочной операции.