Что провоцирует / Причины Отморожения:

Общеизвестно, что без холода отмороженияне возникают. Однако установлено, что при температуре окружающей среды +16,1°С незащищенные кожные покровы начинают интенсивно терять тепло, а при температуре +15,6- 21,1°С в условиях повышенной влажности и длительной экспозиции этой температуры возможны отморожения. Это является свидетельством важной этиологической роли факторов, вызывающих холодовые травмы. Все факторы, способствующие возникновению отморожений в четыре группы:

• метеорологические - повышенная влажность, сильный ветер, внезапная и быстрая смена температуры воздуха;
• механические, затрудняющие кровообращение конечности, - тесная одежда и обувь;
• способствующие снижению местной сопротивляемости тканей - ранее перенесенные отморожения, чрезмерное сгибание и неподвижность конечностей, местное заболевание конечностей;
• вызывающие снижение общей сопротивляемости организма - ранения и кровопотеря, острые инфекционные заболевания, истощение и утомление, голод, расстройства сознания, алкоголизм, чрезмерное курение табака, недостатки физического развития.

Роль алкогольного опьянения заключается не только в выключении или снижении сознания, нарушении двигательной активности, недооценке опасности холода и т. д., но и в снижении чувствительности организма к воздействию холода, т. е. влияние алкоголя многообразно. Другими факторами, способствующими возникновению отморожений, являются недостаточное внимание к одежде в условиях низких температур, отсутствие настороженности при появлении первых признаков отморожений. Как бы то ни было, но здоровый, тепло одетый, сытый и активный человек даже при крайне низких температурах способен противостоять их воздействию.

Патогенез (что происходит?) во время Отморожения:

В настоящее время не существует единой теории, позволяющей объяснить все многообразие изменений в тканях, возникающих под воздействием холода. Не вызывает сомнения тот факт, что крайне низкие температуры (от -30°С и ниже) приводят к спазму сосудов, ишемии с последующим внеклеточным и внутриклеточным образованием кристаллов льда, повреждающих мембраны клеток. После согревания отмороженного участка в зоне поражения независимо от морфологической структуры тканей развивается воспаление.

При более высоких температурах, особенно "плюсовых", значение приобретает длительность ишемии клеток с нарушением проницаемости клеточных мембран. Результатом отморожения независимо от того, произошло оно при сильном морозе или умеренно низкой температуре, является развитие воспаления.

При этом возникает парез сосудов (а не спазм, как склонны считать некоторые авторы), пораженные клетки не в состоянии усваивать питательные вещества, кровь в отмороженных сегментах конечностей проходит "транзитом" через открывшиеся дополнительные артериовенозные анастомозы. У пострадавших отмечаются регионарное замедление кровотока, выраженная межтканевая и наружная плазморрагия, сгущение крови, на поврежденной интиме сосудов оседают эритроциты, возникает прогрессирующий тромбоз системы микроциркуляции с последующим поражением более крупных сосудов.

Важной особенностью отморожений является диссеминированное поражение тканей. От выраженности диссеминации поражения (сла-бовыраженная или тотальная) будет зависеть степень отморожения. Следует особо отметить, что речь идет о поражении не только и не столько кожи, а всех тканевых компонентов отмороженной конечности; это важно понимать, чтобы не проводить аналогию между отморожениями с ожогами.

К сожалению, приходится констатировать, что многие важные вопросы, касающиеся патогенеза холодовых травм, не решены, а следовательно, и рекомендации относительно лечения, а также реабилитации пострадавших весьма противоречивы.

Терминология

Термин "отморожение" объединяет многочисленные формы повреждений, возникающих при воздействии низких температур. Это название получило широкое распространение.

"траншейная стопа", "ишемическая гангрена", "нейропаралитическая гангрена", "нога бомбоубежища", "болотная стопа", "иммерсионная стопа", "мицетома ног" и др.).

Класификация

Отморожения классифицируют по ряду критериев: этиологии, патогенезу, клиническим признакам, динамике и характеру течения, исходу и т. д. Терминология холодовых травм, весьма кратко рассмотренная выше, по существу отражает их этиологическую классификацию. Однако следует заметить, что, имея определенное значение в идентификации какого-либо фактора, способствующего возникновению отморожения, "этиологические" классификации нивелируют основную причину холодовой травмы - холод ("высотное отморожение", "контактное отморожение", "траншейная стопа", "стопа бомбоубежища", "тропическая болотная стопа", "синдром иммерсионной стопы" и т.д.).

Стадии течения отморожения как отражение динамики процесса классифицируют клинически, патофизиологически, патоморфологически и т. д.

По клиническим признакам в зарубежной литературе выделяют три стадии течения отморожений (независимо от этиологической формы): ишемическую, гиперемическую и постгиперемическую.

Классифицируя холодовые травмы по характеру течения, различает 12 форм отморожения:

Таким образом, систематизация местных холодовых травм отличается многообразием. Однако обращает на себя внимание тот факт, что нередко классификация основана на одностороннем, порой несущественном проявлении холодовой травмы. Кроме того, в описанных выше классификациях отморожений процесс заканчивается острым воспалением, в то время как отморожение представляет собой сложный и длительный процесс, не прекращающийся после отторжения "мертвых" тканей. Многообразие форм отморожений связано с тем, при какой температуре произошла травма, т. е. имело ли место быстрое повреждение при температуре ниже 0°С или при более высокой температуре и длительном ее воздействии.

Что касается классификаций отморожений по степени поражения, то они созданы, как правило, по-смешанному, клинико-морфологическому принципу. При этом, что весьма важно, в основе лежит традиционно сложившееся представление об отморожении как процессе, поражающем участок тела на ту или иную глубину (по аналогии с ожогами).

Особого внимания заслуживает классификация отморожений, предложенная, в которой подчеркиваются несостоятельность и ошибочность смешения внешних проявлений ожогов и отморожений при оценке тяжести холодового поражения и, по нашему мнению, совершенно справедливо отмечается, что наличие пузырей при отморожениях никогда не соответствует тем изменениям, которые наблюдаются при ожогах. Авторы выделяют три формы отморожения: легкая - без деструктивных изменений, средней тяжести - с поверхностными деструктивными изменениями, тяжелая - с деструктивно-дегенеративными изменениями.

Существует четырехстепенное деление отморожений по клиническим признакам:

IV степень (остеонекроз) относится к осложнениям отморожений. Она развивается при несвоевременном или неправильном лечении отморожений III степени, а иногда, как считает автор, причину развития остеонекроза выяснить вообще невозможно. Таким образом, можно предположить, что крионекроз мягких тканей при отморожениях II и III степени развивается,. несмотря на своевременное и правильное лечение, и только костная ткань обладает какой-то особой устойчивостью к действию холода.

Острый период отморожения длится от момента начала действия холода до проявления основных результатов его патогенного действия. Он включает в себя три фазы: травматическую (дореактив-ную), фазу паранекроза и фазу стабилизации.

Первая фаза. Во всех случаях отморожение начинается с травматической фазы. Само название характеризует основное отличие этой фазы от всех последующих по патогенетическому признаку. Вместе с тем травматическую фазу отморожения мы называем также "дореактивной", хорошо понимая семантические недостатки этого термина. Однако нельзя не учитывать, что это название как условное, но традиционное прочно вошло в клиническую практику и литературу, несмотря на многочисленные попытки заменить его каким-либо другим, более приемлемым ("скрытый период", "период местной тканевой гипотермии" и пр.)

Первая фаза отморожения проявляется в двух формах - окоченения и оледенения. Основным различием этих состояний служит то, что при оледенении внутритканевая температура ниже 0°С и происходит кристаллизация клеток, в то время как при окоченении локальная температура снижена, но немного выше или ниже 0°С. Патогенетически, как отмечалось выше, они различаются тем, что при оледенении повреждение клеток пораженного участка происходит в результате непосредственного воздействия холода, при окоченении же - вследствие гипоксии ("траншейная стопа", "иммерсионная стопа" и т. д.).

Вторая фаза. Имея принципиальные различия в травматической фазе, оледенение и окоченение после согревания (момент сопровождается восстановлением кровообращения в отмороженных участках) протекают по общему типу неспецифического воспаления всех пораженных тканей, независимо от их морфологической структуры. При этом наиболее характерным признаком отморожений является наличие фазы паранекроза, т. е. чрезвычайно медленное развитие процессов холодовой альтерации.

В фазе паранекроза различают две формы отморожения: прогрессирующую и абортивную. Прогрессирующая форма характеризуется тяжелым течением процесса с глубокими прогрессирующими нарушениями морфологической структуры тканей не только до уровня приложения холодового фактора, но и гораздо выше. Такое течение часто наблюдается при окоченении и, как правило, при оледенении в случаях длительной экспозиции холода или если проводили массаж пораженных участков тела при оказании первой помощи. Абортивная форма отморожения в фазе паранекроза характеризуется постепенным восстановлением нарушенных функций тканей и систем пораженного сегмента конечности. Фаза паранекроза продолжается до появления устойчивых признаков повреждения.

Третья фаза. В фазе стабилизации на смену лабильным проявлениям отморожения приходит яркая картина основного результата холодовой травмы - повреждения тканей. Выявляются уровень поражения и линия демаркации. Именно в этот период происходит стабилизация (но не стабильность!) воспалительно-дистрофических процессов. Понятие "осложненная форма" отморожения включает развитие как нагноительных процессов в зоне отморожения, так и восходящих процессов. Под "неосложненной" формой понимают развитие воспаления по асептическому типу. Продолжительность фазы стабилизации во многом зависит от лечебной, в частности хирургической, тактики. Так, например, при ампутации отмороженных сегментов конечностей она значительно уменьшается, и, наоборот, выжидательная тактика лечения приводит к ее увеличению до объективно существующих сроков течения подострого периода воспаления вплоть до перехода его в хронический.

Хронический период отморожениявключает в себя четвертую и пятую фазы. Для четвертой фазы - ближайших последствий холодовой травмы, характерен симптомокомплекс сосудистых и нейротрофических расстройств пораженного участка: вяло-гранулирующие раны, хронические артриты, остеопороз, остеонекроз и т. д. В пятой фазе - отдаленных последствий - преобладает та или иная системная форма поражения. Следует различать нейро-трофическую форму (невриты, трофические язвы, гиперкератозы), сосудистую (эндартерииты, флебиты, слоновость), костно-суставную (контрактуры, артрозы, остеомиелиты), аллергическую (ознобление) и смешанную.

При каждой из описанных фаз течения отморожения, имеющей только для нее характерные клинико-морфологические признаки, требуется определенное целенаправленное лечение. Так, в первой, травматической (дореактивной), фазе основные лечебные мероприятия должны быть направлены на профилактику некроза. Во второй фазе, паранекроза, необходимы меры, направленные на восстановление микроциркуляции, и противовоспалительное лечение; в третьей фазе, стабилизации, ставится вопрос о восстановлении функции, рациональном иссечении нежизнеспособных тканей; в четвертой фазе, ближайших последствий отморожения, решают проблему ликвидации артрогенных контрактур и заживления ран, проводят подготовку к протезированию. В пятой фазе, отдаленных последствий, лечение направлено на ликвидацию тех или иных остаточных проявлений поражения конечности.

Соглашаясь с тем, что конструктивная основа четырехстепенного деления отморожений (степень повреждения тканей) правильна, мы, не боясь повториться, категорически возражаем против проведения аналогии степеней поражения при отморожениях и при ожогах (повреждение на ту или иную глубину).

Многочисленные проведенные нами клинические наблюдения и морфологические исследования позволяют считать, что как при II, так и при IV степени отморожения происходит поражение всех тканей отмороженного сегмента конечности независимо от их морфологической структуры. Диссеминированный некроз тканей характерен как для I, так и для IV степени, только в первом случае он слабо выражен, а во втором - тотальный. В связи с изложенным при классификации отморожений по степени поражения наиболее рациональным является использование функционально-морфологического принципа:

Симптомы Отморожения:

Отморожение I степени считают легким поражением, которое не вызывает значительных изменений в состоянии пострадавшего. Это серьезное заблуждение: на практике встречаются случаи отморожений I степени, сопровождающихся тяжелым шоком и приводящих даже к смерти пострадавших. Местные проявления отморожений I степени в дореактивной фазе субъективно характеризуются чувством покалывания, жжения и даже нестерпимыми болями в виде ломоты. Особенно болезненны отморожения пальцев рук, внутренних поверхностей бедер, коленных суставов, половых органов. Клинически кожа на отмороженном участке бледная, даже белого цвета, на стопах и в области надколенников наблюдается мраморная пятнистость. После согревания, во второй фазе, отмороженный участок отечен, гиперемирован. При отморожении пальцев рук I степени может отмечаться ограничение движений (тугоподвижность) в меж-фаланговых суставах, которое может сохраняться до 2 нед. При капилляроскопии ногтевых лож во второй фазе отморожения можно обнаружить булавовидные расширения переходной части капиллярной петли. Рентгенографически патологические изменения в костях определяются только в третьей или более поздних фазах отморожения и характеризуются умеренно выраженным остеопорозом ме-тафизов. В третьей фазе отморожения I степени проявляются шелушением кожи, повышенной чувствительностью к термическим агентам; гиперестезии отмечаются также в четвертой и пятой фазах.

Отморожение II степени в дореактивной фазе характеризуется интенсивными болями в суставах пораженных конечностей. Движения в межфаланговых суставах резко ограничены. Отечность пораженного участка не является обязательным симптомом. Кожа на отмороженных участках белого цвета, на сгибательных поверхностях кистей рук и в межпальцевых промежутках нередко наблюдаются нетающие кристаллы льда, отмороженная кожа деревянистой плотности. Методом вкола иглы можно обнаружить промерзание подкожной жировой клетчатки.

После согревания, в фазе паранекроза, кожа в зонах отморожения на кистях рук, щеках, ушных раковинах гиперемирована, на стопах и в области коленных суставов синюшная. При надавливании пальцем на отмороженный участок образуется бледное, медленно исчезающее пятно. Поверхностная чувствительность отсутствует, глубокая, как правило, значительно снижена. Уже в первые часы на отмороженных участках появляются мелкие, величиной со спичечную головку, пузыри, которые на фоне увеличивающегося отека сливаются. Часть пузырей может самостоятельно лопаться, и из них обильно вытекает жидкость соломенного цвета, по составу соответствующая плазменной части крови. Следует иметь в виду, что если при оказании первой помощи отмороженный участок растирали или массировали, то содержимое пузырей при II степени отморожения будет иметь геморрагический характер.

Геморрагическое содержимое пузырей наблюдается и при отморожении II степени, полученном при длительном действии умеренно низких температур, т. е. при отморожении по типу "траншейной стопы", но пузыри при этом меньших размеров и менее напряжены. Если при "истинном" отморожении пузыри достигают своего максимального развития через 10-12 ч после согревания, то при окоченении ("траншейная стопа") - через 2-4 ч. Вследствие отека движения в суставах пораженной зоны ограничены, но безболезненны. Дно пузырей светло-розового цвета, кровоизлияния отсутствуют. Ногтевые пластины могут быть легко и безболезненно удалены. Чувствительность дермы резко снижена или отсутствует. Капилляроскопические данные варьируют в зависимости от сроков исследования после травмы. В первые 5-10 ч наблюдается булавовидное расширение обоих колен капиллярной сети, затем, к концу 1-х суток, количество капиллярных петель значительно увеличивается, в них отмечается замедление кровотока, открываются ар-териовенозные анастомозы. При затихании воспалительных явлений капиллярные петли мозаично деформируются. При рентгеноангио-графии сосудов на 2-е сутки после травмы появляются выпячивания в дистальных отделах артерий. На фоне равномерной капиллярной "вуали" определяются участки мелкоячеистого раздражения контрастирования мягких тканей. В дальнейшем наблюдается задержка контрастного вещества в системе микроциркуляции.

При рентгенографии костей пораженной зоны обнаруживают выраженный остеопороз межфаланговых метаэпифизов. Появляясь в конце 3-й недели после травмы, остеопороз нарастает, в четвертой и пятой фазах отморожения определяется остеолиз, который может сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет.

Отморожение III степени характеризуется прежде всего обширностью поражения, причем в зоне повреждения отмечаются участки с признаками отморожения как II, так и IV степени. Исключение составляют, пожалуй, только "контактные отморожения", локализующиеся чаще всего в области пяток, на первых пальцах стоп, в области надколенников. В связи с этим на практике чаще приходится устанавливать диагноз отморожения II-III или III-IV степени.

В первой (дореактивной) фазе отморожение III степени проявляется теми же признаками, что и отморожение II степени, но они более выражены. В фазе паранекроза появляются обширные пузыри, нередко с геморрагическим содержимым. Дерма под пузырями с синюшным оттенком, видны точечные кровоизлияния, чувствительность отсутствует; отмечается выраженная наружная плазморрагия: повязки насквозь промокают содержимым пузырей, плазма буквально сочится через повязки. Ногтевые пластины пораженной конечности можно свободно удалить пинцетом. Капилляроскопические исследования осуществить, как правило, не удается вследствие кровоизлияний. При рентгеноангиографии в 1-е сутки выявляют грубые аневризматические выпячивания на артериолах среднего калибра, отмечается исчезновение капиллярной сети.

В третьей фазе отморожение III степени характеризуется тотальной отслойкой эпидермиса, который засыхает в виде папиросной бумаги темного цвета, дерма под ним бледная, истонченная. Характерно грубое нарушение функции суставов в форме тугоподвиж-ности. Возможно развитие гнойных артритов. Весьма характерна рентгенологическая картина поражения костей: на фоне выраженного остеопороза определяются процессы литического характера с частичным рассасыванием ногтевых фаланг в области ногтевой бугристости.

В фазе отдаленных последствий отморожения пораженная остео-литическим процессом кость не замещается новообразованной, развивается очаговый остеосклероз с дефектами костной ткани. Асептический остеонекроз в метафизарных зонах может давать рентгенологическую картину "секвестров". Суставные щели сужены.

Отморожения IV степени возникают при длительном действии низких температур и характеризуются обширностью зоны поражения (лучезапястный, голеностопный суставы или более проксимальные зоны). Уже в первые часы после согревания обращает на себя внимание темный цвет дермы в дистальных сегментах, который распространяется в проксимальном направлении. Плазморрагия достигает своего пика на 2-е сутки, а затем постепенно прекращается. Зона отморожения холодная на ощупь, чувствительность отсутствует. На 3-4-е сутки уровень местной гипотермии и анестезии, как правило, стабилизируется, легко определяется будущая линия демаркации. Кожа под отслоившимся эпидермисом еще больше темнеет, становится матово-черной, происходит мумификация отмороженного сегмента. Чем дистальнее расположена линия демаркации, тем раньше выявляется мумификация. Выше линии демаркации располагаются зоны отморожения III-II-I степеней с соответствующими клинико-морфологическими характеристиками. Для отморожений IV степени, захватывающих голеностопный или лучезапястный сустав и вышерасположенные участки, характерны гнойно-гнилостные расплавления мягких тканей.

Диагностика Отморожения:

Распознавание отморожения как такового не вызывает затруднений. Исключение составляют, как правило, случаи сочетанных поражений, когда, например, черепно-мозговая травма, переломы конечностей, повреждения внутренних органов сочетаются с холодовой травмой; в этих случаях нетрудно просмотреть нетяжелые отморожения. Трудности возникают при определении степени отморожения в первой и во второй фазах процесса. Точное установление степени отморожения в 1-е сутки после травмы для практики не столь уж важно, поскольку это не влияет на тактику лечения пострадавшего; важно определить, требуется ли стационарное лечение или больной после оказания помощи может быть направлен на амбулаторное лечение. Для военно-полевой хирургии также важно решить вопрос, имеет ли место легкое поражение, и тогда нет необходимости эвакуации пострадавшего на следующий этап, или это тяжелое отморожение, требующее специализированной помощи.

Для того чтобы как можно раньше определить степень отморожения, предложены дополнительные методы исследования: термография, рентгеноангиография, гаммасцинтиграфия, определение показателя активности креатинкиназы в сыворотке крови, исследования крови и мочи для определения содержания сиаловых кислот и др. К сожалению, одни из этих методов требуют специального оборудования и навыков работы с ними, другие трудоемки, степень достоверности третьих невелика, четвертые позволяют получить необходимые данные только в третьей фазе отморожения, когда они уже не так важны. Эти методы представляют интерес скорее для исследователей, работающих в специализированных учреждениях, чем для практических врачей.

В практической работе основными являются общеклинические методы обследования больного. В четвертой и пятой фазах отморожения обязательна рентгенография костей.

Анамнез (расспрос, как правило, доставивших пострадавшего) позволяет ориентировочно определить длительность воздействия холодового фактора, уточнить способствовавшие отморожению факторы и характер доврачебной помощи. Эти данные в сопоставлении с погодными условиями позволяют выяснить два момента:

При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков общей патологической гипотермии. По изменению цвета кожи пораженных конечностей и распространенности зоны поражения также можно судить о форме и тяжести отморожения. Для оледенения характерны белый цвет пораженного участка, наличие нетающих кристаллов льда ("снежная шуба") в межпальцевых промежутках, функционально выгодное положение пальцев. При окоченении определяется синюшно-мраморная пятнистость кожи пораженной конечности.

Путем осторожной пальпации устанавливают зону и уровень гипотермии. Чувствительность и объем активных движений из-за тяжелого общего состояния пострадавших удается определить менее чем у половины из них. Характер нарушения чувствительности зависит от степени отморожения.

При оледенении можно воспользоваться приемом Бежаева - вколом иглы определить наличие промерзания глубоких тканей и его характер.

В подавляющем большинстве случаев врач сталкивается с отморожением во второй фазе его течения, когда отмороженные участки отогреты. При диагностике отморожений в фазе паранекроза наибольшее значение имеет осмотр пораженного участка. Установить I и IV степени отморожения нетрудно. Для ранней диагностики IV степени отморожения по типу траншейной стопы полезно если отмороженная конечность темного цвета, холодна на ощупь, а при уколах иглой безболезненна и в местах уколов не появляется кровь, то такую конечность следует признать нежизнеспособной. Эти признаки мы неоднократно с успехом использовали в своей практике, делая, правда, не только уколы иглой, но и рассекая пораженную зону. Эти признаки достоверны для диагностики отморожений по типу "траншейная стопа". Что касается отморожений по типу оледенения, то определение степеней отморожения в фазе паранекроза сопряжено с некоторыми трудностями, особенно II и III степени.

Практический опыт свидетельствует о том, что в первые сутки после травмы ни характер содержимого пузырей, ни их распространенность, ни наличие кровоизлияний, ни цвет дермы под пузырями не могут быть достоверными признаками той или иной степени отморожения. Важнейшей особенностью клинического течения отморожения в фазе паранекроза является то обстоятельство, что в первые часы после травмы оно проявляется как отморожение I-II степени: умеренный отек, гиперемия кожи, мелкие пузыри, наполненные серозной жидкостью, отсутствие чувствительности. Однако медленно, но неотвратимо отек увеличивается, плазморрагия нарастает, пузыри сливаются, становятся огромными. Начиная с дистальных отделов пораженного сегмента конечности, светло-розовый цвет дермы изменяется на ярко-красны, а затем темно-вишневый. Именно темно-вишневый цвет дермы под удаленной ногтевой пластиной или пузырем является достоверным клиническим признаком IV степени отморожения. На ногтевых фалангах этот признак обнаруживают раньше - на 2-3-й сутки, чем проксимальнее зона отморожения, тем позднее появляется этот симптом: при отморожении кисти на уровне лучезапястного сустава это 5-6-е сутки после травмы. Дифференциальная диагностика II и III степени возможна только в четвертой фазе (ранних последствий) на основании клинико-морфологических признаков.

Лечение Отморожения:

Лечение отморожения в первой (дореактивной ) фазе. Практический опыт свидетельствует о том, что более чем 90% пострадавшим от холода первую помощь оказывают вне медицинского учреждения и при этом применяют, как правило, традиционные методы - растирание пораженных участков снегом или шерстяной тканью, погружение в "ледяную" воду и т. п. В этом смысле важное значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, особенно на.

До настоящего времени продолжаются дискуссии по вопросу о принципах лечения первой (дореактивной) фазы отморожения. Вместе с тем общепризнано, что исход Холодовых травм во многом зависит от характера первой помощи пострадавшему. До сих пор нет единого мнения в вопросе о целесообразности немедленного согревания пораженных холодом. В литературе все чаще можно встретить сообщения, авторы которых предпочитают эндогенное согревание отмороженных конечностей с целью восстановления кровообращения "изнутри". Спорным остается требование массировать пораженные конечности.

Мы располагаем личным опытом лечения более 90 пострадавших с отморожениями в дореактивной фазе. В связи с неудовлетворенностью результатами согревания отмороженных конечностей в теплой воде была сделана попытка добиться положительного эффекта путем медленного пассивного согревания. К сожалению, уже первые наши наблюдения не подтвердили мнения о том, что при "внутреннем" медленном, пассивном согревании происходит возврат к норме без развития клинической картины отморожения. Отмечено, что при изоляции от внешнею согревания (как, впрочем, и при быстром активном согревании в теплой воде) на отмороженных участках тела появляется отек, образуются пузыри, возникают расстройства кровообращения и иннервации, а в последующем развивается поражение костей и суставов разной степени выраженности.

Кроме того, мы наблюдали пострадавших, у которых отморожения на фоне опьянения не были своевременно распознаны и только появление отека и пузырей на отмороженных участках послужило поводом для обращения за врачебной помощью. Есть все основания полагать, что согревание тканей у этих больных происходило медленно вследствие спонтанного восстановления кровотока. У большинства из них пришлось ампутировать пораженные сегменты конечностей в связи с развившейся гангреной.

Однако категорически отрицать эффективность метода медленного пассивного согревания или продолжать пользоваться им мы не могли, так как на исход отморожений мог влиять ряд других факторов.

У пострадавших с абсолютно симметричными поражениями конечностей представилась возможность применить оба метода. Все пострадавшие - мужчины в возрасте от 27 до 52 лет, 11 из них обнаружены спящими на морозе в состоянии тяжелого алкогольного опьянения с четкими признаками оледенения конечностей. Продолжительность действия холода составила от 4 до 8 ч, температура воздуха -30±10°С. У 2 больных были отморожения по типу "траншейной стопы".

На месте происшествия на отмороженные конечности пострадавшему накладывали ватно-марлевые повязки и доставляли его в стационар. При поступлении с правой конечности повязку снимали и производили периневральную новокаиновую блокаду основных нервных стволов. На левой конечности улучшали состояние теплоизолирующей повязки и на нее надевали влагонепроницаемый чехол. Больного помещали в ванну с водой температуры 38-40°С. Левая конечность, укутанная теплоизолирующей повязкой, постоянно находилась вне воды. Продолжительность водной процедуры не менее 30 мин.

Затем кожу пострадавшего осторожно осушали сухими простынями, производили повторную новокаиновую блокаду и делали сухой согревающий компресс. С левой конечности снимали водонепроницаемый чехол и улучшали состояние теплоизолирующей повязки. Никаких способов массажа для "возбуждения" кровообращения не применяли. На внутренние поверхности конечностей (бедро, плечо) в проекции магистральных сосудов укладывали сменные теплые грелки на 5-6 ч. Первую перевязку проводили через 10 ч.

Таким образом, левую конечность согревали медленно, "изнутри", правую - быстро, "снаружи". На 2-е сутки после холодовой травмы левая конечность была холодной, зона расстройств чувствительности распространялась проксимальнее, отмечалась более выраженная плазморрагия, регистрировалось значительное снижение осцилляторного индекса и показателей регионарного кровотока. В последующем у 4 больных гангрена не развилась, но на медленно согретых кистях длительное время отмечались выраженные артрогенные контрактуры, расстройства чувствительности. У 3 больных развилась гангрена дистальных фаланг пальцев левой конечности, у 3 - обеих конечностей, но слева уровень распространения ее был значительно проксимальнее. У 1 больного, поступившего с отморожением до уровня средней трети предплечий, развилась симметричная тотальная сухая гангрена всех пальцев. У пострадавших с "траншейной стопой" выраженных различий в состоянии конечностей не выявлено.

Таким образом, у большинства больных медленное пассивное согревание оказалось менее эффективным, чем быстрое согревание в теплой воде.

Мы категорически возражаем против рекомендаций массировать отмороженные конечности в дореактивной фазе. Практический опыт свидетельствует о том, что если до поступления пострадавшего в лечебное учреждение применяли механическое воздействие на отмороженные участки, то, как правило, на них развивался некроз тканей. Заметим, что у 3 больных применение очень холодной воды при оттаивании оледеневших конечностей привело к самопроизвольному разрыву мягких тканей сегментов.

Вероятно, эти наблюдения являются клиническим подтверждением общеизвестного криобиологам явления перекристаллизации при медленном оттаивании. Следует также особо отметить, что некоторые хирурги рекомендуют быстрое согревание в теплой воде.

Задачи лечения отморожения в первой фазе таковы:

При отморожений и общем переохлаждении тела на месте происшествия применяют следующую тактику: в несколько раз сложенную простыню обильно смачивают горячей водой из термоса или радиатора автомобиля, отжимают и кладут поверх нижнего белья пострадавшего (но не на кожу!) в области груди и живота. Сверху надевают имеющуюся одежду. Пострадавшего заворачивают в прорезиненную ткань, в которой обычно возят транспортные шины. В случае необходимости делают искусственное дыхание, массаж сердца, дают кислород. Рекомендации давать пострадавшим горячий чай лишены оснований, так как глотательный рефлекс у них отсутствует и, кроме неприятностей, ничего эти попытки не дают. Если возможно, необходимо провести новокаиновые футлярные блокады проксимальнее зон отморожения, предварительно обработав кожу спиртом. Внутривенно вводят сердечные препараты и дыхательные аналептики. Таким образом, пострадавший подготовлен к транспортировке, даже длительной.

В приемном отделении больницы с пострадавшего снимают всю одежду и повязки, определяют общее состояние и сопутствующие повреждения, особенно черепно-мозговые, измеряют пульс, давление, ректальную температуру и т. д. В это время готовят ванну с водой температуры не ниже 35°С (до 40°С). Перед погружением пострадавшего в воду осуществляют периневральные новокаиновые блокады основных нервных стволов пораженных конечностей, внутривенно вводят сердечные средства (если это не сделано при транспортировке больного), гепарин, спазмолитики.

Следует подчеркнуть, что при лечении отморожения первой (дореактивной) фазы важную роль играют новокаиновые футлярные и периневральные блокады до согревания в воде. Общеизвестно, что процесс восстановления кровообращения всегда сопровождается болями и ангиоспазмами. Вследствие этого пострадавшие, даже находящиеся в состоянии тяжелого алкогольного опьянения, всегда пытаются воспрепятствовать оказанию помощи, травмируя тем самым пораженные конечности вплоть до "переломов" промерзших пальцев. Примечательно, что, являясь технически простой манипуляцией, новокаиновые блокады оказывают благоприятное воздействие на все последующее течение процесса. Клинически это наглядно подтверждается отсутствием болевого синдрома в момент согревания, быстрым восстановлением температуры и кровообращения в пораженном сегменте конечности, значительным уменьшением зоны тотального некроза или отсутствием такового в третьей фазе отморожения. Весьма важно и другое: после новокаиновых блокад и последующего согревания в теплой воде спазм сосудов не возникает. Об этом свидетельствуют результаты капилляроскопических, рентгеноангиографических и других исследований.

Для того чтобы полностью согреть отмороженные конечности и самого больного в теплой ванне, требуется от 30 мин до 1 , 5 ч, т. е. спешка при этой процедуре недопустима. Признаками, при появлении которых нужно закончить водную процедуру, служат гиперемия кожи, появление отека, свободные активные движения в межфаланговых суставах, ощущение "мягкости" пораженного участка, наличие четкой границы зоны отморожения.

Пострадавшего осторожно извлекают из ванны, укладывают на кушетку или коляску, тело осторожно, особенно отмороженные участки, осушают простыней, укрывают теплыми одеялами и назначают УВЧ-терапию в слабосильных дозах на пораженные участки. На отмороженные конечности накладывают или сухие согревающие компрессы, или марлевые салфетки, смоченные в растворе фурацилина 1:5000 с добавлением спирта, сверху укладывают толстый слой ваты, фиксируют его слабыми турами бинта, а снаружи надевают целлофановые мешки. Пострадавшего доставляют в палату, где отмороженным конечностям придают возвышенное положение. В проекции магистральных сосудов (внутренняя поверхность бедер, подмышечные области) укладывают грелки, обернутые полотенцами. Назначают инфузионную терапию. Полезно, но практически трудно выполнимо внутриартериальное введение спазмолитиков и других препаратов, улучшающих кровоснабжение.

При массовом поступлении пострадавших от отморожения проводят медицинскую сортировку по общепринятым правилам. Осуществляют остановку кровотечений всех видов. На отмороженные конечности накладывают толстые ватно-марлевые повязки (сухие согревающие компрессы). Проводят противошоковую терапию. Не снимая повязок с отмороженных конечностей, оказывают квалифицированную и специализированную помощь.

Лечение отморожения второй (паранекротической) фазы является продолжением лечебных мероприятий, проведенных в первой фазе. Первые перевязки осуществляют, как правило, через 8-10 ч после поступления пострадавшего. Повязки снимаются легко и безболезненно. Определяют обширность поражения, ориентировочно устанавливают степень отморожения. Пузыри надсекают у основания, содержимое их эвакуируют вращательными движениями тампонов. Сами крышки пузырей на первых перевязках удалять не следует, так как они являются биологической защитой дермы. Полезно во время перевязок проводить оксигенобаротерапию.

Средствам наружного лечения отморожений в фазе паранекроза не следует придавать принципиального значения вследствие выраженной плазморрагии. Обычно накладывают повязки с растворами антисептиков (но не мазевые); осуществляют иммобилизацию пораженных конечностей гипсовыми лонгетами в среднефизиологиче-ском положении.

С учетом принципиально важного понятия о паранекротическом состоянии пораженных тканей во второй фазе основными задачами лекарственного лечения являются воздействие на промежуточный обмен в тканях и улучшение кровоснабжения зон отморожения. Одновременно осуществляют коррекцию общих изменений в организме: восполнение плазмопотери, противовоспалительное лечение, антикоагулянтная терапия, борьба с отеком отмороженных тканей.

Этого достигают с помощью инфузионной терапии. Суточный объем вводимой жидкости до 2000 мл. Увеличивать этот объем следует очень осторожно в связи с резко выраженным отеком отмороженных тканей. Во всяком случае необходимы учет ОЦК, почасового диуреза при инфузии и применение лазикса. В состав инфузата входят плазмозамещающие средства - нативная плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез. Хорошо зарекомендовали себя активаторы фибринолиза - фибринолизин, стрептокиназа. Из сосудорасширяющих средств обычно назначают гидрохлорид папаверина; по нашим данным, высокую эффективность показал кавинтон, который вводят дробно 3 раза в сутки в дозе 1 мг на 1 кг массы тела больного. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость назначения антикоагулянтов, из которых предпочтение следует отдать гепарину. В первые часы после травмы вводить сразу 15 000 БД гепарина, а затем в течение суток - еще 15 000 ЕД, но дробно, по 1 мл. В связи с тем что антикоагулянты непрямого действия склонны к кумуляции, сопровождающейся диффузным трудно купируемым кровотечением из отмороженных участков, мы отказались от их применения, легко достигая корригируемого снижения протромбинового индекса с помощью гепарина.

Высокоэффективным средством лечения больных с отморожениями во И фазе ингибитор кининов контрикал, предупреждающий некроз тканей. Контрикал вводят по 10 000-15 000 ЕД, предпочтение отдают внутриартериальному способу введения. Для воздействия на промежуточный обмен в тканях целесообразно применять витамины С, Bi, В г , Ви, Е, никотиновую кислоту.

В фазе паранекроза, помимо оксигенобаротерапии, проводят физиотерапию отморожений. Предпочтение отдают методам, влияющим на крово- и лимфообращение в отмороженных тканях, оказывающим стимулирующее воздействие на вегетативную нервную систему, дающим противовоспалительный и рассасывающий эффекты. К ним относят УВЧ-терапию, соллюкс-лампу, электрофорез гидрокортизона или других противовоспалительных средств, диатермию. В фазе паранекроза следует воздерживаться от назначения физиотерапевтических процедур, способствующих высушиванию и ускоряющих отторжение тканей, таких как рентгенотерапия и ультразвук.

Лечение отморожений третьей фазы. В фазе стабилизации выявляются степень и границы отморожения. Отморожения II степени и ограниченные поражения III степени подлежат амбулаторному лечению, которое предусматривает проведение местной терапии. Обязательно назначают ЛФК (разработка движений в межфаланговых суставах) в сочетании с такими процедурами, как тепловые ванночки, аппликации парафина и озокерита, в случае отсутствия ран проводят грязелечение.

Лечение остеопороза осуществляют с помощью электрофореза хлорида кальция. Для лечения ран ограниченного размера применяют мазевые повязки, стимулирующие заживление тканей. Пострадавших с обширными отморожениями III степени направляют в стационар, где, помимо указанных мероприятий, проводят дезинтоксикационную терапию (гемодез по 200 мл 2 раза в сутки с интервалом 12 ч); при выраженной анемии и гипопротеинемии вводят компоненты и препараты крови вместе с антикоагулянтами: свежеотмытые эритроциты, альбумин, нативную плазму. С целью повышения иммунореактивности организма в III фазе отморожений показаны иммунологические средства и препараты (кровь, плазма реконвалесцентов, антистафилококковый у-глобулин, антистафилококковая плазма). Назначают антибиотики широкого спектра действия, продолжают введение витаминов и кавинтона. Помимо и наряду с указанным консервативным лечением, в III фазе отморожения встает вопрос о некрэктомиях и ампутациях.

Лечение отморожений четвертой фазы - фазы его ближайших последствий - направлено на восстановление функции пораженной конечности и заживление ран. Первую задачу решают с помощью ЛФК (разработка суставов), массажа, физиотерапевтических процедур. Лечение ран, как правило, сопровождающихся остеомиелитом, представляет большие трудности в связи с ангиотрофическими расстройствами. Важную роль в комплексном лечении играет местное применение протеолитических ферментов. Обладая свойствами "химического ножа", протектора антисептиков и стимулятора регенерации, профезим максимально сохраняет жизнеспособные ткани, что особенно важно при отморожении сегментов кисти.

Эффективность лечения во многом зависит от сроков оперативного вмешательства, радикальности удаления нежизнеспособных тканей и техники операции.

Хирургическое лечение. Согласно данным литературы, оперативные пособия при отморожениях делят на три группы: первичная хирургическая обработка (некротомии и некрэктомии), ампутация, реконструктивные и корригирующие операции. Соглашаясь с обоснованностью такого деления, мы считаем, что под первичной хирургической обработкой отморожений правильнее понимать не некротомию и некрэктомию, а рассечение кожи и подлежащих тканей до развития некроза в целях декомпрессии и улучшения микроциркуляции. Такую операцию следует делать не позднее 3-го дня после травмы. По-видимому, в семантическом смысле ее правильнее называть превентивной хирургической обработкой отморожений. Между ней и хирургической обработкой отморожений по Арьеву имеются существенные различия в целях и сроках выполнения операции, показаниях и топике.

Превентивная хирургическая обработка тяжелых отморожений по своей идее является исключительно предупредительной мерой (профилактика гангрены), в то время как некротомия предполагает ускорение развития гангрены. Безусловно, в зоне последующего некроза превентивная обработка отморожений играет роль некро-томии, в чем также одно из ее преимуществ.

Превентивная хирургическая обработка отморожений - рассечение мягких тканей в зоне поражения. Попытки назвать эту операцию при отморожениях "фасциотомией", как это делает В. П. Котельников (1988), не выдерживают критики с анатомических позиций. Ее предпринимают с целью ликвидации напряженного отека, связанных с ним микроциркуляторных расстройств и предупреждения развития гангрены. Показания - резко выраженный отек сегментов, время выполнения - от нескольких часов до 3 сут с момента травмы, т. е. во второй фазе отморожения. Рассечение тканей на всю глубину осуществляют после обработки кожи антисептическими средствами и вскрытия пузырей. Разрезы производят с учетом ана-томо-топографических особенностей данной области, с тем чтобы не повредить сухожилия, сосуды и нервы. Края раны разводят, подлежащие мягкие ткани, имеющие, как правило, вид желеобразной массы (клетчатка) или рыбьего мяса (мышцы), рыхло тампонируют. В этот момент может возникнуть кровотечение из раны, которое останавливают лигированием сосудов. Накладывают повязки со спиртовыми или водными растворами антисептических средств, мазевые повязки противопоказаны. Необходимо обратить внимание на то, чтобы повязки не сдавливали конечность. Для того чтобы предупредить сдавливание, в качестве перевязочного материала рекомендуют использовать марлевые салфетки. Конечность иммоби-лизируют неглубокой гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении.

Некрэктомии и ампутации при отморожениях в зависимости от сроков выполнения делят на ранние, отсроченные и поздние. Под некрэктомией понимают иссечение омертвевших тканей в зоне поражения. Как правило, ее производят по линии демаркации и без замещения раневого дефекта. Цель ампутации отмороженного сегмента конечности - не только иссечение некротизированного сегмента, но и создание функционально способной культи, раневой дефект которой замещают местными тканями или с помощью кожной пластики.

Показаниями к ранним некрэктомиям и ампутациям являются тотальное поражение крупных сегментов конечностей, токсемия, угроза развития сепсиса и летального исхода. Сроки выполнения операций - 3-14-е сутки после травмы. Перед ранней некрэкто-мией или ампутацией с диагностической целью производят некротомию; отсутствие чувствительности, кровотечения, ткани в виде вареного мяса свидетельствуют о необратимости поражения, т. е. IV степени отморожения.

Отсроченные некрэктомии и ампутации выполняют в срок от 15 до 30 дней после травмы. Показаниями к ним является гангрена с четкими границами зоны поражения.

Поздние некрэктомии и ампутации осуществляют в сроки от 1 мес и позднее. Показания - гангрена на фоне выраженного осте-олиза и остеонекроза.

Следует обратить внимание на некоторые особенности техники некрэктомии и ампутаций. Во-первых, накануне операции необходимо тщательно вымыть линию демаркации растворами моющих средств, удалить отслоившийся эпидермис, обработать конечность антисептическими средствами и наложить стерильную повязку. Во-вторых, уровень ампутации должен быть выбран с таким расчетом, чтобы края раны можно было сопоставить без малейшего натяжения. В-третьих, при отморожениях методом выбора является кожно-пластический способ ампутации; фасцио-, мио- и остеопластические первичные ампутации не показаны. В-четвертых, при некрэктомии и ампутациях трубчатых костей стоп и кистей ни в коем случае не следует пользоваться инструментами типа кусачек Листона или Люэра. "Перекусывание" костей сопряжено с их раздавливанием, появлением продольных трещин и мелких костных осколков, что обусловливает дополнительную травму и способствует последующему развитию хронического остеомиелита.

Восстановление кожного покрова, утраченного при отморожении, производят с помощью различных видов кожной пластики. К сожалению, приходится констатировать, что свободная кожная пластика расщепленным кожным лоскутом в большинстве случаев дает неудовлетворительные результаты. Эффективность кожной пластики во многом зависит от достаточно полного иссечения всех нежизнеспособных тканей, что в свою очередь позволяет в ряде случаев обойтись замещением раневого дефекта местными тканями. До настоящего времени нерешенной задачей является лечение дефектов подошвенной поверхности пяточной области, сопровождающихся остеомиелитом.

Реконструктивные операции при отморожениях позволяют повысить функциональную способность культи и (или) осуществить косметическую реабилитацию. К этим операциям относят пластику ушных раковин и кончика носа, фалангизацию пальцев, дистрак-ционное удлинение сегментов конечностей, аутотрансплантацию пальцев стопы на кисть и т. д. Реконструктивные операции необходимо выполнять в специализированных хирургических отделениях. Непременным условием предоперационной подготовки больного является полное заживление ран, проведение коплексного лечения с целью улучшения регионарного кровообращения (медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, массаж, электростимуляция, оксигенобаротерапия, санаторно-курортное лечение). Конкретный способ или метод операции выбирают строго индивидуально, исходя из особенностей культи, ее функционального состояния, а также с учетом возможности последующего протезирования. Сложные реконструктивные операции при отморожениях не следует производить раньше чем через 2-3 мес после травмы.