Патогенез (что происходит?) во время Огнестрельных ран:

Огнестрельные раны отличаются от ран других видов сочетанием следующих характеристик:

В огнестрельной ране обязательно отмечаются анатомический дефект, функциональные расстройства в окружающих его тканях, обильное бактериальное загрязнение "мертвых" и поврежденных тканей раны. В настоящее время установлено, что степень повреждения тканей при огнестрельных ранениях в каждом конкретном случае зависит от взаимодействия различных факторов, определяемых баллистическими характеристиками ранящих снарядов (скорость, форма, величина, калибр, устойчивость движения, деформация, угол встречи снаряда с целью и т. д.), характером передачи и трансформации энергии, анатомическим строением и физиологическим состоянием тканей в области ранения. Однако решающее значение в определении ранения имеет величина переданной тканям энергии.

При огнестрельном ранении живого организма возникают повреждения, связанные с непосредственным разрушительным действием силы прямого удара и действием бокового удара вследствие распространения энергии снаряда в стороны от оси его движения, т. е. энергия, переданная снарядом, приобретает в тканях силу прямого и бокового удара. При встрече с тканями огнестрельный снаряд наносит удар, затрачивая часть свой энергии, при этом частицы тканей приобретают волнообразное колебательное движение, передающееся как по оси движения снаряда, так и в стороны. Внедряясь в ткани и разрушая их, снаряд при движении непрерывно теряет свою энергию, при этом вокруг него формируется поток частиц разрушенных тканей, которым непосредственно и передается часть энергии снаряда. Позади движущегося снаряда образуется временная полость, поперечник которой может в несколько раз превышать диаметр ранящего снаряда. Образование этой полости, которую называют "временной пульсирующей полостью" раневого канала, является результатом передачи кинетической энергии снаряда непосредственно тем частицам тканей, которые с ним соприкасаются. Достигнув максимальных размеров, эта полость начинает спадаться, происходит ее "схлопывание", однако давление в полости раневого канала к этому моменту еще не успевает сравняться с давлением окружающей среды, поэтому вновь происходит увеличение ее размеров, но с меньшей амплитудой. После нескольких таких колебаний полости формируется раневой канал.

Временная пульсирующая полость возникает при попадании снаряда с ударной скоростью не менее 300 м/с. При скорости снаряда выше 700 м/с возникающий в тканях "пульсирующий эффект" может в десятки раз превышать поперечник снаряда. Размеры "временной пульсирующей полости" определяются величиной переданной тканям кинетической энергии снаряда. В момент пульсации полости наблюдаются перепады давления, что приводит к резкому расслоению, смещению, контузии органов и тканей, проникновению в глубину раны инородных тел и микроорганизмов на значительное расстояние от раневого канала.

Как показывают результаты исследований, в момент ранения и сразу после него в среде регистрируются два вида волн ударные и волны давления. Ударные волны характеризуются кратковременностью существования 1 3 мс, высокой амплитудой и скоростью распространения в тканях до 1400-1500 м/с. В связи с этим полагают, что их непосредственное повреждающее действие менее раженное, чем у волн давления.

Волны давления регистрируют в течение 20-30 мс, что соотгствует продолжительности существования временной пульсирущей полости. С действием волн давления связывают непосредстнные повреждения тканей по периферии от раневого канала. При поражении от плотных структур может происходить интерференция, что приводит к локальному увеличению повреждения.

Симптомы Огнестрельных ран:

В огнестрельных ранах различают первичный раневой канал, зону контузии и зону сотрясения.

Первичный раневой канал (первичная или постоянная полость) возникает вследствие расщепления, размозжения, разъединения и раздробления тканей по оси полета снаряда. Диаметр и контур одного и того же канала на всем протяжении различны, что связано с поведением снаряда и анатомической характеристикой поврежденных тканей. Собственно канала при огнестрельных ранениях может и не быть, так как образующийся дефект тканей заполняется раневым детритом, излившейся кровью. Ход раневого канала в значительной степени усложняется по мере прохождения снарядом через разнородные ткани, различающиеся по структуре, плотности, эластичности. В момент ранения происходит первичная девиация раневого канала (отклонение от прямой линии, являющейся продолжением траектории движения снаряда), что является характерной чертой огнестрельных ран.

Вторичная девиация к механизму действия ранящего снаряда отношения не имеет, она наступает после ранения, иногда спустя длительный период времени, вследствие смещения мягких тканей и костных фрагментов, сдавления тканей гематомой, развивающимся посттравматическим отеком.

В раневом канале обычно обнаруживают и обрывки "мертвой" ткани, свернувшуюся и жидкую кровь, инородные тела (частицы одежды, элементы ранящего снаряда, иногда содержимое пищеварительного тракта), а также микроорганизмы.

Зона контузии (зона прямого травматического, первичного некроза) возникает на площади соприкосновения снаряда с тканями. В эту зону входят ткани, расположенные в непосредственной близости от раневого канала и подвергающиеся некрозу в момент ранения или ближайшие часы после него в результате физического воздействия на ткани ранящего снаряда. Глубина некроза тканей в стенках первичного раневого канала различна на его разных участках, в разных органах и тканях. Размеры зоны первичного некроза зависят от баллистической характеристики ранящего снаряда, структурнофункциональных особенностей поражаемых тканей, в частности от их способности переносить травматические повреждения и гипоксические состояния. Лучше всех в зоне контузии сохраняется соединительнотканная строма, которая иногда остается при полной гибели других окружающих тканей, что особенно хорошо видно в стенках раневых каналов в клетчатке и мышцах. Чем больше энергия, переданная тканям ранящим снарядом, тем больше площадь зоны контузии и первично некротизированной ткани.

Визуально зона контузии представляет собой относительно тонкий слой ткани темнокрасного цвета мягкой консистенции без капиллярного кровотечения (если это мышечная ткань, то отсутствует контракция мышечных волокон при разрезе или щипке). Важно иметь в виду, что конфигурация зоны первичного некроза может быть различной, что очень затрудняет осуществление исчерпывающей первичной хирургической обработки ран.

Зона сотрясения - зона бокового удара, непосредственно прилежашая к тканям, полностью потерявшим жизнеспособность в момент ранения или в ближайшие часы после него. В механизме формирования этой зоны главную роль играют образование временной пульсирующей полости раневого канала и распространение ударных волн, особенно волн давления. В зоне сотрясения ткани подвергаются непрямому воздействию снаряда. Ткани, расположенные вблизи зоны контузии, внутренний слой зоны сотрясения, подвергаются массивному сотрясению, при котором происходит их резкое смещение в результате образования временной пульсирующей полости. В тканях, расположенных на большем отдалении от оси огнестрельного канала, т. е. в наружном слое зоны сотрясения (зона "молекулярного сотрясения" ), сотрясение тканей менее выраженное.

Объем повреждения тканей в зоне сотрясения (зона коммоции) колеблется в широких пределах и зависит от структуры тканей. Так, в органах, характеризующихся небольшим коэффициентом сжатия (мозг, печень, селезенка, кость), обычно преобладают эффекты разрыва или раскалывания на части. В тканях, содержащих большое количество коллагеновых и эластических волокон, повреждения менее значительны. Следует отметить, что внутренний слой зоны коммоции характеризуется очень низкой жизнеспособностью клеток вследствие глубоких обменных расстройств, преимущественно на молекулярном уровне. Первоначально изменения в наружном слое зоны коммоции имеют в основном функциональный характер (расстройства кровообращения и питания тканей разной степени выраженности). Нарушения микроциркуляции и сопутствующие им явления выраженного отека, гемо и лимфостаза способствуют развитию ацидоза и гипоксии, что оказывает повреждающее действие на ткани в данной зоне. Возникает порочный круг: отек мышц, находящихся в фасциальных футлярах, приводит к их сдавлению, дальнейшему ухудшению кровоснабжения и нарастанию отека. Таким образом, в зоне коммоции на фоне усиливающихся расстройств микроциркуляции могут прогрессировать дистрофические и некробиотические процессы, способствующие развитию вторичных некрозов, которые могут возникать в зоне коммоции на значительном расстоянии от первичного раневого канала. При благоприятном течении раневого процесса, обусловленном соответствующим адекватным местным воздействием на рану и общим лечением раненого, может произойти обратное развитие структурнофункциональных изменений наружного слоя зоны коммоции, в результате чего значительно уменьшается величина вторичного некроза тканей. Зона сотрясения представляет собой интерес для хирургов. Она может быть названа зоной неустойчивого равновесия. При неблагоприятных условиях (нарастание отека, отсутствие или задержка соответствующих местных и общих мероприятий при лечении раненого) эта зона может значительно расшириться или целиком подвергнуться некротическим изменениям. Местное и общее лечение способствует уменьшению этой зоны и, следовательно, позволяет сохранить жизнеспособность поврежденных тканей, прежде всего мышечной.

Причины выраженного разрушающего действия современных малокалиберных пуль, с одной стороны, в высокой начальной скорости их полета (990 м/с для винтовки типа М-16), с другой в особенности конструкции, проявляющейся в большей по сравнению с пулями калибра 7,62 отдаче кинетической энергии. При отклонении пули от первоначальной оси полета резко увеличивается площадь соприкосновения ее с тканями, что приводит к отдаче значительного количества кинетической энергии в очень короткий промежуток времени. Аналогичная ситуация возникает в тех случаях, когда ранение наносится рикошетирующей пулей. Таким образом, хотя общая кинетическая энергия пули калибра 5,56 мм меньше, чем пули калибра 7,62 мм, величина переданной тканям энергии оказывается значительно большей, что и объясняет обширность разрушения тканей. Для высокоскоростных пуль характерно также их разрушение, особенно при контакте с костью.

Всегда ли так однозначно действие высокоскоростных пуль? На этот вопрос следует отвечать категорично "нет". К сожалению, даже в специальной литературе часто проводится прямая параллель между видом ранящего снаряда, характером и масштабами вызванных ими разрушений. Это верно до тех пор, пока сравниваются повреждения, полученные в результате выстрелов с одинакового расстояния, при одинаковой защищенности бойца индивидуальными и групповыми средствами защиты, локализующиеся в одинаковых анатомических областях. На практике бывает так, что ранение примитивной безоболочечной свинцовой пулей калибра 14 мм с расстояния 50 м оказывается гораздо более тяжелым, чем повреждение пулей калибра 5,56 мм, выпущенной из винтовки М-16-А-1 на расстоянии 500 м.

В конечном счете не вид оружия, а характер повреждений, их особенности должны определять лечебноэвакуационную тактику в каждом конкретном случае.

В настоящее время, однако, есть основания выделить следующие виды огнестрельных ран в зависимости от типа ранящего снаряда:

• раны, нанесенные пулями, движущимися с относительно низкими скоростями (400-700 м/с) и устойчивыми в полете, преимущественно пистолетными (пули из пистолетапулемета);
• раны, нанесенные пулями, имеющими высокую начальную скорость полета (700-900 м/с). Как правило, винтовочными и пулеметными;
• раны, нанесенные высокоскоростными осколками (скорость разлета до 1500 м/с) осколками корпуса боеприпасов, шариками, стреловидными элементами.

Конфигурация раневых каналов, образовавшихся при прохождении этих боеприпасов, существенно различается. Самым же значительным различием является то, что зона молекулярного сотрясения при действии высокоскоростных боеприпасов значительно больше по сравнению с таковой при действии низкоскоростных.

Характерным признаком раневых каналов, образующихся при действии высокоскоростных боеприпасов, является то, что площадь или поперечник выходного отверстия больше, чем площадь входного. Их действие сопровождается заведомо большей массой выброшенных наружу тканей, характеризуется выраженной мозаичностъю поражения различных тканей. При таких ранениях возникают мелкооскольчатые, раздробленные переломы и множество мелких вторичных снарядов, которые вызывают дополнительные повреждения окружающих тканей.

Своеобразная картина наблюдается при поражении стреловидными элементами, которые появились на вооружении некоторых стран относительно недавно. Эти ранения, как правило, имеют множественный характер, входные отверстия точечные, но проникающая способность стрелок очень велика; в результате ранения внутренних органов, их перфорации могут развиться перитонит, гнойный плеврит, менингит и т. д. Пострадавших с подобными ранениями необходимо очень внимательно и всесторонне обследовать, в частности провести рентгенологическое исследование.

Постоянная модернизация стрелкового оружия, мин, гранат, ракет, использование различных типов поражающих элементов обусловили качественные изменения характера повреждений тканей и органов, а также общего воздействия на организм человека. В связи с этим знания закономерностей раневой баллистики и специфики поражения различными ранящими снарядами являются необходимыми условиями правильной организации лечения раненых на этапах медицинской эвакуации. Несмотря на многообразие огнестрельных средств поражения, их непосредственное действие зависит от баллистических характеристик боеприпасов, скорости передачи и трансформации энергии, топографоанатомического взаимоотношения тканей и органов в области ранения.

Баллистические характеристики ранящих снарядов зависят от массы, калибра, скорости полета, конструкции, материала, из которого они изготовлены. Масштабы разрушения тканей зависят прежде всего от скорости полета пули или осколка. Большое значение имеет устойчивость пули, поскольку изменение ее продольной ориентации в тканях немедленно приводит к значительному увеличению площади соприкосновения с ними и отдаче значительной части кинетической энергии боеприпаса. Это особенно характерно для малокалиберных пуль автоматического оружия, при попадании которых в ткани происходят резкое изменение траектории движения, отклонение от оси, быстрое торможение, деформация, а нередко и разрушение. В этих условиях распределение передаваемой по ходу раневого канала энергии идет по возрастающей в направлении к выходному отверстию, что определяет своеобразную конфигурацию раневого канала. Импульсивная передача энергии пули или осколка за тысячные доли секунды вызывает эффект "внутритканевого взрыва", образование "временной пульсирующей полости" значительных размеров и четко регистрируемых ударных волн, оказывающих выраженное влияние на внутриклеточные процессы. Осколки в отличие от пуль в связи с их преимущественно неправильной формой и большим лобовым сопротивлением отдают максимальное количество энергии в первый момент соприкосновения с тканями, поэтому "временная пульсирующая полость" при осколочных ранениях обычно более широкая и короткая, чем при пулевых.

До настоящего времени повреждение тканей связывали в основном только с механическим действием тканей связывали в основном только с механическим действием ранящего снаряда и не рассматривали возможность участия физикохимических процессов в механизме нарушения структуры и функции клеток и окружающей среды. В исследованиях установлено, что в момент ранения в тканях возникают ударные волны разной длины и амплитуды, ультразвуковые колебания, кавитация, которые наряду с механическим действием ранящего снаряда на ткани, нарушением кровообращения, развитием травматического отека, гипоксии и метаболических нарушений способствуют возникновению некоторых механохимических реакций, оказывающих выраженное влияние на течение раневого процесса, особенно в зоне молекулярного сотрясения.

Развитие вторичного некроза зависит как от местных изменений в тканях, обусловливаемых выраженным нарушением микроциркуляции с последующим расстройством транскапиллярного обмена, возникновением гемо и лимфостаза, резкого отека, (давлением мышц в фасциальных футлярах, нарушением внутриклеточных окислительновосстановительных процессов с развитием метаболических нарушений и тканевой гипоксии, так и нарушений нейротрофической регуляции и регионарного кровотока.

Резистентность тканей и органов к повреждающему действию боеприпаса зависят от их эластичности. Кожа значительно прочнее подлежащих тканей, поэтому размеры их повреждений значительно больше, чем кожной раны, за исключением некоторой части ранений "скорыми снарядами". Подкожная жировая клетчатка, как правило, разрушается на большом протяжении. Хотя фасции и апоневрозы достаточно прочны, в межфасциальных пространствах возникают распространенные повреждения мышц.

Трубчатые кости наиболее подвержены повреждениям. Эти повреждения происходят в результате непосредственного контакта с пулей или осколком, перепадов давления в тканях при возникновении "временной пульсирующей полости". Она смещает и растягивает кровеносные сосуды, что ведет к разрывам их внутренней оболочки, появлению гематом в средней и наружной оболочках, тромбообразованию. Артериолы, венулы и капилляры легко разрушаются под действием "временной пульсирующей полости". При их разрывах образуются значительные участки ишемии тканей.

Нервные стволы относительно мало подвержены воздействию "временной пульсирующей полости" с точки зрения микроскопических повреждений, хотя нарушения проводимости наблюдаются очень часто.

В случае проникающего ранения черепа вследствие контакта с костным веществом часто изменяется форма ранящего снаряда и он проникает в ткань мозга деформированным или даже фрагментированным, в результате чего происходят обширные разрушения вещества мозга.

Раны легкого отличаются от ран других органов, поскольку легочная ткань содержит воздух, поэтому временная пульсирующая полость не бывает больших размеров. Раневой канал в легочной ткани узкий, тем не менее по периферии от него возникают значительные по протяженности кровоизлияния, а также ателектазы.

Раневой канал при проникающих ранениях живота имеет сложное строение, что обусловлено его локализацией и расположением в брюшной полости полых и паренхиматозных органов.

Изучение морфологических особенностей огнестрельных ран значительно обогащает наши представления о структурнофункциональных изменениях поврежденных тканей, способствует выработке правильной хирургической тактики при лечении данной категории больных.

Существуют два основных типа течения раневого процесса, в том числе и при огнестрельных ранах: заживление первичным или вторичным натяжением. При заживлении раны первичным натяжением отмечается выраженное воспаление, отсутствует нагноение, формирующаяся соединительная ткань не имеет характера грануляционной ткани, так как содержит мало сосудов и фибробластов. Заживление раны вторичным натяжением характеризуется более или менее выраженным гнойным воспалением (так называемое вторичное очищение раны), за которым следует формирование грануляционной ткани, главным компонентом которой являются вертикальные сосуды.

В развитой грануляционной ткани обширных инфицированных ран человека шесть слоев:

• поверхностный лейкоцитарнонекротический;
• слой сосудистых аркад;
• слой вертикальных сосудов;
• созревающий слой;
• слой горизонтальных фибробластов;
• фиброзный слой.
• В процессе созревания грануляционная ткань превращается в фибрознорубцовую.

В огнестрельных ранах, характеризующихся сложным строением раневого канала и значительным повреждением различных тканей, могут сочетаться оба варианта заживления в том или ином соотношении. Однако в большинстве случае огнестрельные раны заживают вторичным натяжением, особенно тяжелые и не подвергшиеся необходимому лечению.

Результаты патоморфологдгческих исследований экспериментального материала показывают, что через 6 ч после огнестрельного ранения мягких тканей аморфную некротизированную ткань многочисленные эритроциты и нейтрофильные лейкоциты обнаруживают на внутренней поверхности первичного раневого канала. В зоне контузии большинство мышечных волокон находится в состоянии некроза и дегенерации различной степени выраженности. Слабо различается или полностью не выявляется поперечная исчерченность мышечных волокон. Между отечными и фрагментированными волокнами обнаруживаются отдельные неповрежденные мышечные волокна. Вблизи некротизированных миофибрилл наблюдается скопление нейтрофильных лейкоцитов, отмечаются резкое разрыхление и разволокнение мышечных волокон, уменьшение содержания в них зерен гликогена. Некоторые миофибриллы набухают вследствие увеличения массы саркоплазмы, подвергающейся зернистой дистрофии. В сосудах микроциркуляторной системы видны признаки выраженного расстройства кровообращения, что проявляется в виде многочисленных микрокровоизлияний, возникающих в связи с повреждением целости стенок сосудов, экссудацией плазмы в периваскулярные пространства, расширением капилляров и агрегацией в их просвете эритроцитов, формированием выраженного травматического отека. Демаркационной линии между зоной контузии и зоной сотрясения в это время не обнаруживают.

По мере удаления от раневого канала описанные изменения в зоне сотрясения менее выражены. Однако и здесь мышечные волокна становятся набухшими, часть из них сжимается, некоторые приобретают извитой характер. Встречаются отдельные локальные некрозы мышечных волокон. Наблюдается разрыхление коллагеновых волокон перимизия и эндомизия, а также миофибрилл вследствие повышенной проницаемости стенок сосудов и развития отека. Микрокровоизлияния выражены слабее, чем в зоне контузии.

Через 24 ч после ранения воспалительные изменения и альтерация тканей прогрессируют. Наиболее выраженные патологические процессы определяются в мышечной ткани, расположенной в зоне контузии. Во внутреннем слое этой зоны определяются лишь потерявшие нормальную структуру некротизированные мышечные волокна. При этом волокна значительно разбухают, теряют свои очертания, в них исчезает поперечная исчерченность, не выявляются зерна гликогена, саркоплазма, и миофибриллярная часть волокон превращается в гомогенную бледноэозинофильную массу. Одновременно происходят кариопикноз и кариолизис ядер, между некротизированными волокнами видны распадающиеся нейтрофильные лейкоциты и подверженные гемолизу эритроциты.

При электронномикроскопическом исследовании определяют, что миофибриллы теряют свою нормальную тонкую структуру, при этом многие из них фрагментируются, в межклеточном веществе встречаются различные свободно лежащие органеллы, такие как митохондрии, саркоплазматический ретикулум и др. Некротизированные миофибриллы становятся аморфными и превращаются в компактные электронноплотные массы. Некоторые миофибриллы дистрофически изменены: отмечается неравномерное расположение L-линий, исчезают полосы, разрушаются саркомсры, набухают и вакуолизируются кристы митохондрий, формируются миелиновые тела. Одним из преобладающих и, вероятно, характерным для огнестрельных ран признаком является ступенеобразное расположение Z-линий в миофибриллах.

Коллагеновые волокна перимизия и эндомизия некротизированы. При этом они резко набухают, теряют фуксинофилию и приобретают слабую метахромазию, что объясняется высвобождением кислых гликозаминогликанов от прочной связи с коллагеном. Коллагеновые волокна постепенно приобретают вид гомогенных эозинофильных масс. Расположенные между коллагеновыми волокнами фиброциты локализируются.

В наружном слое зоны контузии некротизированные мышечные волокна лучше сохранены и инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами. Иногда воспалительная инфильтрация от поврежденных мышечных волокон распространяется по перимизию в подкожную жировую клетчатку, способствуя развитию острого целлюлита.

Зона сотрясения характеризуется преобладанием дистрофических процессов, развивающихся на фоне выраженного расстройства системы микроциркуляции. При этом наблюдаются резкое расширение и полнокровие сосудов различного калибра, повышение проницаемости стенок сосудов, следствием чего является "заболачивание" периваскулярных пространств белками плазмы крови (в частности, фибриногеном), гемо и лимфостаз, выход из сосудистого русла многочисленных нейтрофильных лейкоцитов, а на отдельных участках и эритроцитов (диапедезные микрокровоизлияния). Иногда формируются обширные гематомы, причем прилежащая к ним мышечная ткань некротизирована. Просветы некоторых сосудов закрыты тромбами. Мышечные волокна значительно разрыхлены, часть их них, особенно во внутреннем слое зоны сотрясения, подвержена дистрофическим изменениям и миолизу.

Ультраструктурные повреждения миофибрилл в зоне сотрясения выражены в меньшей степени, чем в зоне контузии. Однако в ней также располагаются многочисленные дегенеративно измененные миофибриллы, характеризующиеся набуханием и разрушением крист митохондрий, вакуолизацией цитоплазмы, ступенеобразным расположением линий. Активное участие в резорбции поврежденных волокон принимают нейтрофильные лейкоциты и макрофаги.

В наружном слое зоны сотрясения описанные изменения менее выраженные, здесь выявляется очаговая отечность мышечных волокон, эндомизия и перимизия. В некоторых миофибриллах отмечаются явления зернистой дистрофии, при этом волокна теряют поперечную исчерченность, саркоплазма приобретает зернистый вид. Отдельные волокна разбухают, формируются колбовидные вздутия с последующим миолизом. Между дистрофически измененными и отдельными лизирующимися волокнами скапливаются нейтрофильные лейкоциты и немногочисленные макрофаги. Микроциркуляторные расстройства по сравнению с таковыми во внутреннем слое зоны сотрясения менее выражены. Следует отметить, что на некоторых участках периваскулярно появляются отдельные фибробласты с пиронинофильными цитоплазмой и ядрышками, что является первым признаком пролиферативной реакции.

Иногда зоны контузии и сотрясения хорошо разграничиваются перимизием, т. е. он может способствовать защите тканей от повреждающего действия ударных волн. В связи с высокой механической прочностью и резистентностью к гипоксии коллагеновые волокна в зоне сотрясения мало подвержены альтерации.

К 3-м суткам в раневом канале часто определяется гнойный экссудат. В зоне контузии обнаруживают в основном гомогенные некротизированные эозинофильные массы, инфильтрированные многочисленными нейтрофильными лейкоцитами, часть из которых распадается. В зоне сотрясения изменения тканей по сравнению с наблюдавшимися в 1е сутки может уменьшаться, а при выраженных повреждениях тканей (пулевые и осколочные ранения, нанесенные высокоскоростными пулями) и неблагоприятном течении раневого процесса прогрессировать. При этом сохраняются выраженные расстройства системы микроциркуляции, что сопровождается повышенной проницаемостью стенок сосудов, нарушением транскапиллярного обмена, гемо и лимфостазом, резким отеком ткани, диапедезными микрокровоизлияниями. Эти явления, особенно выраженные во внутреннем слое зоны сотрясения, способствуют накоплению недоокисленных продуктов обмена и увеличению ацидоза, тем самым создавая условия для развития тканевой гипоксии, в результате чего усиливается альтерация и замедляется репаративный рост соединительной ткани. При этом увеличивается количество дистрофически измененных мышечных волокон, часть из них подвергается вторичному некрозу. Между волокнами видно множество нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов. Эти клетки принимают активное участие в лизисе поврежденных и некротизированных мышечных волокон, т. е. мышечные волокна зоны сотрясения (во всяком случае ее внутреннего слоя) могут подвергаться вторичному некротизированию. При неблагоприятном течении раневого процесса выраженность вторичного некротизирования мышечной ткани может увеличиваться и оно захватывает значительную часть зоны сотрясения.

В наружном слое зоны сотрясения появляются фибробластические элементы с пиронинофильными (в реакции Браше) цитоплазмой и ядрышками, что свидетельствует о высоком содержании в этих клетках РНК. Фибробласты имеют в основном периваскулярную локализацию и располагаются вдоль мышечных волокон. Вблизи отдельных тяжей фибробластов, особенно в перимизии, обнаруживают аргирофильные тонкие новообразованные коллагеновые волокна, а в межклеточном веществе кислые гликозаминогликаны, что свидетельствует о высокой функциональной активности фибробластов. Микроциркуляторные изменения, а также повреждение мышечных волокон в наружном слое сотрясения по сравнению с таковыми во внутреннем слое уменьшаются.

К 7-м суткам после ранения наряду с продолжающимся лизисом поврежденных тканевых элементов усиливаются процессы репаративной регенерации. В зоне контузии сохраняются гомогенные массы некротизированной ткани. Последние постепенно лизируются клетками воспалительной реакции как со стороны первичного раневого канала (определяется гнойный экссудат, в котором иногда видны колонии микроорганизмов), так и со стороны лейкоцита рнофибринозного вала, отделяющего некротизированные массы от жизнеспособной ткани зоны сотрясения. Формирующаяся грануляционная ткань, характеризующаяся наличием вертикальных сосудов и многочисленных фибробластов, постепенно замещает поврежденные мышечные волокна. На участках наиболее зрелой грануляционной ткани (граница с сохранившимися мышечными волокнами) появляются зрелые фуксинофильные коллагеновые волокна, в межклеточном веществе перестают определяться кислые гликозаминогликаны, фибробласты превращаются в малоактивные фиброциты, что свидетельствует о фиброзировании грануляционной ткани. На участках наименее зрелой грануляционной ткани, расположенных вблизи некротизированных масс зоны контузии и внутреннего слоя зоны сотрясения, выявляют многочисленные нейтрофильные лейкоциты и макрофаги. Здесь же вблизи сосудов обнаруживают немногочисленные функционально активные фибробласты. В новообразованной грануляционной ткани определяются остатки поврежденных мышечных волокон, подвергающихся активной резорбции. Обилие подобных мышечных волокон способствует более длительному поддержанию воспалительной реакции и более медленному созреванию соединительной ткани. В это же время наблюдаются признаки регенерации поврежденных мышечных волокон: на концах некоторых из них формируются колбовидные выбухания сарколеммы, в которой содержится большое количество делящихся мышечных ядер. Эти образования, называемые мышечными почками, встречаются на границе мышечной и грануляционной ткани.

В более поздние сроки на 10-15й день после ранения некротизированная ткань в зонах контузии и сотрясения часто не определяется, что объясняется полным отторжением "мертвого" субстрата (вторичное очищение раны). Сформированная ранее грануляционная ткань подвергается фиброзированию и ремоделированию. При этом уменьшается количество сосудов и клеточных элементов, в том числе фибробластов, преобладают пучки зрелых коллагеновых волокон.

Следует отметить, что при огнестрельных ранениях дермы в связи с высокой механической прочностью коллагеновых волокон и их резистентностью к гипоксии процессы альтерации как в зоне контузии, так и в зоне сотрясения по сравнению с таковыми в мышечной ткани выражены в значительно меньшей степени. В период формирования грануляционной ткани отмечается регенерация поврежденного эпидермиса. Однако довольно часто он значительно утолщается: в частности, увеличивается роговой слой эпидермиса, формируются множественные эпителиальные выросты в глубь дермы, что свидетельствует о развитии акантоза и гиперкератоза. Под новообразованным эпидермисом образуются многочисленные кровеносные сосуды с утолщенными стенками и периваскулярными инфильтратами, т. е. вокруг раневого канала часто развивается травматический дерматит, который может способствовать значительному замедлению заживления раневого дефекта дермы и возникновению длительно не заживающих ран или язв.

В ранах, нанесенных высокоскоростными, неустойчивыми в полете пулями по сравнению с повреждениями, вызванными пулями с низкой скоростью полета, более выражены изменения тканей по ходу раневого канала. Это подтверждается формированием большего по размерам первичного раневого канала и усилением разрушения тканей в зоне контузии, что можно объяснить образованием более крупной "временной пульсирующей полости", более заметными ультраструктурными повреждениями зоны сотрясения, проявляющимися в деградации органелл клеток и миофибрилл. Одним из наиболее часто встречающихся и, вероятно, характерных признаков ран, нанесенных высокоскоростными пулями, является ступенеобразное расположение Z-линий, что может быть результатом действия волн давления. Огнестрельные ранения, нанесенные высокоскоростными пулями, характеризуются усилением альтернативных, воспалительных и дистрофических процессов, протекающих на фоне более выраженных повреждений системы микроциркуляции, что способствует увеличению зоны контузии и усилению вторичного некротизирования тканей в зоне коммоции.

Значительное увеличение повреждения тканей определяется и при использовании пуль, имеющих мягкое покрытие. Повреждающее действие этих пуль характеризуется выраженным увеличением площади первичного раневого канала и некоторым уменьшением глубины проникновения в ткани. При столкновении пули, имеющей мягкое покрытие, с тканью происходит распластывание пули, в результате чего увеличивается ее диаметр и уменьшается длина. Для большинства пуль, имеющих мягкий наконечник, скорость полета которых более 600 м/с, характерно увеличение диаметра в 22,5 раза при столкновении с биологичекой тканью. Распластывание пули нарушает ее аэродинамическую форму, способствуя увеличению временной пульсирующей полости, а также первичного раневого канала вследствие выраженного разрушения тканей. Однако значительное увеличение "временной пульсирующей полости" происходит главным образом в результате разрушения пули.

Пули с мягким покрытием при прохождении через ткани теряют от 59 до 77% своей массы вследствие раскалывания и образования многочисленных осколков, распространяющихся радиально от основной проекции пули на значительное расстояние. Так, при стрельбе из американской винтовки М-16 можно вызвать значительные повреждения тканей вследствие фрагментации пули. Пуля винтовки М-16-А-1 имеет медное покрытие, ослабленное каннелюрой (зазубренная канавка, в которую входит шейка патрона) вокруг ее средней части, и свинцовое тело. Пройдя в тканях около 12 см, пуля отклоняется на 90° и ломается пополам, в результате чего формируются уплощенное острие и хвостовая часть, дробящаяся на множество мелких осколков. Следует отметить, что при ранении конечностей (глубина проникновения пули менее 12 см) фрагментации пули не происходит.

В большинстве случаев огнестрельные раны заживают вторичным натяжением, характеризующимся гнойным воспалением различной степени выраженности. При нагноении огнестрельных ран могут наблюдаться разнообразные осложнения как местного, так и общего характера.

Классификация осложнений при нагноении огнестрельных ран

• Осложнения местного, или регионарного, характера:
  • абсцессы раневого канала,
  • поздние девиации раневого канала, связанные с нагноением,
  • затеки, флегмоны, свищи,
  • регионарные метастазы нагноения,
  • вторичные кровотечения,
  • инфекции (рожа, анаэробная гангрена и т.д.).
• Осложнения общего характера:
  • гнойнорезорбтивная лихорадка (раневая интоксикация, раневой сепсис),
  • травматическое истощение,
  • гнойнометастатические процессы и различные формы сеп сиса,
  • болезни внутренних органов, в том числе инфекционные, пострадавших (туберкулез и др.).

Наиболее тяжелыми осложнениями огнестрельных ран являются клостридиальная раневая инфекция и раневой сепсис. В настоящее время около 90% хирургических инфекций являются смешанными анаэробноаэробными. Наиболее опасны возбудители газообразующей инфекции клостридии, которые в мирное время встречаются не более чем в 5% случаев заболеваний, обусловленных патогенными анаэробами. Однако во время военных действий частота клостридиальной раневой инфекции колеблется в значительных пределах в зависимости от уровня организации медицинского обеспечения, состояния системы эвакуации, своевременности проведения и эффективности профилактических мероприятий, качества хирургической помощи. При проведении тщательной хирургической обработки огнестрельных ран в первые 36 ч после ранения клостридиальная раневая инфекция не развивается, а при оказании хирургической помощи более чем через 21 ч частота ее достигает 15-50%. Риск развития клостридиальной инфекции зависит от выраженности нарушения мышечной ткани. В 70% случаев клостридиальная инфекция развивается при ранениях нижних конечностей и только в 20% верхних.

Раневой сепсис возникает на фоне измененной реактивности, ослабления барьерных функций, угнетения иммунокомпетентной системы, повышенной аллергической "настроенности" организма.

Развитию раневого сепсиса при огнестрельных ранах способствуют следующие факторы:

• наличие большого количества "мертвых" и поврежденных тканей, в результате чего создаются благоприятные условия для развития патогенных и непатогенных форм микроорганизмов;
• полимикробное заражение раны в момент ранения;
• запаздывание хирургической помощи и вторичное инфицирование раны при выполнении многоэтапных оперативных вмешательств;
• изменения местной и общей резистентности организма вследствие тяжести ранения и физиологических расстройств, неблаго

  Диагностика Огнестрельных ран:

  Диагноз ставится на основе клинической картины.

  Профилактика Огнестрельных ран:

  Оказание хирургической помощи в ранние сроки, правильный выбор метода хирургической обработки и закрытия операционной раны, создание условий, обеспечивающих заживление раны первичным натяжением, надежная иммобилизация, в том числе при ранении только мягких тканей, применение лечебных средств, способствующих ослаблению вторичного некротизирования поврежденных тканей в зоне коммоции и повышающих общую резистентность организма, предупреждающих развитие инфекции, таковы основные принципы лечения огнестрельных ран.

  Этапное лечение и хирургическая обработка огнестрельных ран. Важнейшую роль при ранениях играет быстрая эвакуация пострадавших на этапы квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Правильное наложение первичной повязки, надежная транспортная иммобилизация при переломах и обширных повреждениях мягких тканей, эффективное обезболивание, своевременная остановка кровотечения в конечном итоге определяют успех лечения пострадавшего на последующих этапах медицинской эвакуации.

  На этапе первой врачебной помощи уточняют диагноз, проверяют качество первичной повязки, надежность иммобилизации, проводят полноценное обезболивание, включая блокады, устраняют гипоксию, восполняют дефицит ОЦК, что особенно важно в районах с жарким климатом. Восполнение ОЦК начинают с введения изотонического раствора натрия хлорида, плазмозаменителей, консервированной крови группы 1(0). При проникающих ранениях, переломах костей и обширных повреждениях мягких тканей вводят антибиотики. Оказание такой медицинской помощи увеличивает сроки эвакуации пострадавшего на этапы квалифицированной и специализированной помощи.

  На этапе квалифицированной хирургической помощи оценивают общее состояние пострадавшего и характер ранения, определяют очередность выполнения и объем лечебных мероприятий. Хирургическую обработку проводят не во всех случаях, в частности при сквозных пулевых ранениях с точечными входным и выходным отверстиями в случае отсутствия повреждений костей, напряжения тканей, гематом и других признаков повреждения крупных артерий или вен; при пулевых и мелкооскольчатых ранениях груди и спины, если нет признаков раздробленности кости, гематомы грудной стенки, открытого пневмоторакса, значительного внутри плеврального кровотечения; при поверхностных, не проникающих глубже подкожной жировой клетчатки, множественных ранениях мелкими осколками. Первичная хирургическая обработка временно противопоказана раненым, находящимся в состоянии шока, и у пострадавших в терминальном состоянии.

  Техника хирургической обработки. Известно, что большинство ран, возникающих при использовании современного огнестрельного оружия, необходимо подвергнуть хирургической обработке, которую осуществляют на этапе квалифицированной или специализированной хирургической помощи. Одним из важнейших условий ее полноценного проведения является хорошее обезболивание, которое достигается с помощью эндотрахеального наркоза, использования вагосимпатических блокад, проводниковой и местной анестезии.

  После обезболивания с раненого снимают всю одежду, повязку, шины. Во время обработки кожи вокруг раны ее закрывают стерильным материалом. Пораженную конечность освобождают от одежды, обуви, поскольку возможны сквозные ранения и вероятна необходимость накладывания контрапертур.

  Тщательно моют и бреют кожу вокруг раны. Для защиты неповрежденных участков целесообразно использовать липкую пленку. Во время хирургической обработки должны присутствовать ассистенты, необходимы хорошее освещение и хирургический отсос. Все действия выполняют в условиях асептики с минимальной травматизацией. До начала хирургической обработки целесообразно наложить провизорный жгут.

  Особое значение при хирургической обработке ран имеет ее первый этап - рассечение, обеспечивающее хороший доступ для осмотра и ревизии всех отделов раны, раскрытие и декомпрессию фасциальных футляров для предупреждения последующего (давления и развития вторичного ишемического некроза поврежденных мышц и создающее условия для полноценного дренирования раны.

  Достаточно широкое рассечение раны предупреждает вторичные изменения ее тканей в результате травматического отека и нарушений микроциркуляции. Разрез производят в проекции наибольших повреждений тканей, очень часто через входное и (или) выходное отверстия. Поскольку повреждения мышц в фасциальных футлярах, как правило, значительно превосходят по протяженности размеры дефекта фасции, последнюю необходимо рассекать продольно до границ непораженных мышц, обязательно делая Zобразные насечки в начале и конце разреза фасции (в целях декомпрессии мышц).

  При наличии множества ран, располагающихся на небольшом расстоянии друг от друга, можно произвести один разрез. Если раны глубокие и находятся на значительном расстоянии друг от друга, то каждую из них обрабатывают отдельно. Не рекомендуется производить рассечение тканей над большеберцовой костью; кожу сохраняют по возможности максимально, но если необходимо удалить явно нежизнеспособную кожу, то лучше это сделать одним блоком с подлежащими тканями.

  Следующий этап хирургической обработки ран - иссечение явно нежизнеспособных тканей. При ранениях, полученных при использовании современных видов оружия, когда возможно увеличение зоны обратимого повреждения тканей и "молекулярного сотрясения", иссечение тканей следует осуществлять с большой осторожностью. Удалять нужно только нежизнеспособные ткани. Это положение необходимо соблюдать особенно строго на этапах квалифицированной медицинской помощи, когда определение границ жизнеспособности тканей при хирургической обработке сопряжено со значительными трудностями, поскольку операцию выполняют в первые часы после ранения. Хирургическая обработка раны в ранние сроки после ранения, до развития травматического отека, позволяет предупредить вторичные изменения в тканях, является наиболее эффективным средством профилактики тяжелых, прежде всего инфекционных осложнений.

  Вначале производят иссечение нежизнеспособной кожи. Нельзя широко иссекать кожу, особенно если рана неправильной формы, поскольку это приведет к ее обширным дефектам, которые будет трудно устранить в последующем. Иссекать следует лишь полностью нежизнеспособные участки кожи. Поврежденную жировую клетчатку, наоборот, нужно иссекать особенно тщательно, удаляя все загрязненные и имбибированные кровью участки.

  При хирургической обработке ран удаляют инородные тела, осколки ранящих снарядов, свободно лежащие костные фрагменты. Большие костные фрагменты нужно удалять с осторожностью. Следует помнить, что определить границы и степень жизнеспособности костной ткани труднее, чем мягких тканей, а восполнить образовавшийся дефект нередко можно только с помощью сложных реконструктивных операций. В связи с этим на этапе квалифицированной медицинской помощи следует удалять лишь свободно лежащие костные фрагменты и обрабатывать острые края кости, которые могут повредить сосудистонервный пучок и окружающие мышцы. Современные ранящие снаряды нередко разрушаются, а фрагменты их могут внедряться в мягкие ткани далеко за пределами раневого канала. Их поиск усложняет выполнение оперативного вмешательства. В каждом конкретном случае необходимо оценить целесообразность расширения объема операции, особенно на этапе квалифицированной медицинской помощи, когда нельзя провести рентгенологические исследования.

  Следует подчеркнуть важность бережного отношения к тканям во время хирургической обработки ран, тщательного гемостаза с лигированием только кровоточащего сосуда, без захвата в лигатуру избытка окружающей клетчатки, обильного орошения раны антисептическими растворами с помощью шприца или резиновой груши.

  Разволокненную, загрязненную, явно нежизнеспособную фасцию нужно иссечь тщательно, не оставляя участков, потенциально способных некротизироваться в дальнейшем. Следует помнить, что возможен некроз фасции, плохо снабжаемой кровью.

  До настоящего времени не существует достаточно надежного способа определения жизнеспособности мышечной ткани. При современных огнестрельных ранениях дифференцировать явно нежизнеспособные ткани от живых весьма трудно. Еще в силе правило определять жизнеспособность мышечной ткани по ее цвету, сократимости, консистенции или тургору. Иссекают мышечную ткань темную, мягкую, не сокращающуюся и не кровоточащую до появления "росы", отчетливого сокращения мышечных пучков яркокрасного цвета. С одной стороны, при иссечении недостаточного количества мышечной ткани реальна возможность развития некроза с нагноением; с другой стороны, операция иссечения поврежденных мышечных групп не должна оказаться опаснее ранения. Всегда должны преобладать здравый смысл, опыт, тщательное выполнение оперативного вмешательства, при этом необходимо наличие безупречного инструментария.

  Обрабатывая поврежденные сухожилия, следует помнить об их важной роли и иссекать ткани очень аккуратно.

  Последовательно проводимые рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей создают благоприятные условия для отторжения остатков некротизированных тканей, дальнейшего очищения раны и заживления.

  Стерилизация раны ножом абсолютно нереальна. Степень микробного обсеменения современных ран, особенно МВР, настолько высока, что эта задача становится невыполнимой.

  После окончания иссечения нежизнеспособных тканей следует по возможности закрыть оставшимися мягкими тканями кровеносные сосуды, нервы, сухожилия. При глубоких ранах, например на бедре, накладывают контрапертуры и налаживают полноценное дренирование с помощью силиконовых трубок или полимерных гофрированных дренажей, возможно одновременное применение и тех, и других. Должен быть обеспечен хороший гемостаз. Как показывает опыт, при любых обстоятельствах нужно стремиться выполнить хирургическую обработку раны как можно быстрее после ранения. Хирургическую обработку ран стремятся закончить полным восстановлением анатомических взаимоотношений.

  Первичный шов после хирургической обработки раны можно накладывать при ранениях лица и волосистой части головы, проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом для герметизации плевральной полости (только до кожи), ранениях мошонки и полового члена, зашивании капсулы пораженных суставов. При этом должны быть соблюдены следующие обязательные условия: удовлетворительное состояние кожи вокруг раны; отсутствие видимого загрязнения раны (особенно землей) и воспалительных изменений в ней; радикальное иссечение нежизнеспособных тканей в ране и удаление всех инородных тел; сохранение магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов; сближение краев раны без натяжения; удовлетворительное общее состояние раненого, отсутствие выраженной анемии, снижение питания, авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний; наблюдение оперировавшего хирурга до снятия швов.

  Вместе с тем нужно стремиться закрывать раны в возможно более ранние сроки после хирургической обработки, вскоре после стихания первичной воспалительной реакции, до появления грануляций, т. е. в течение 1й недели после ранения.

  Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

  • Первичная хирургическая обработка ран - первое оперативное вмешательство, произведенное по поводу ранения, независимо от срока его осуществления. Даже появление четких признаков нагноения не является противопоказанием к оперативному вмешательству, которое в этих случаях не предотвращает дальнейшего нагноения, но является эффективным средством профилактики раневых осложнений.
  • Вторичная хирургическая обработка ран - вмешательство, предпринимаемое в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки в ране возникают те или иные осложнения. По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку ран. Раннюю хирургическую обработку производят в течение 24 ч с момента ранения. В этом случае удается предотвратить развитие инфекционных осложнений. Применение антибиотиков парентерально позволяет увеличивать период времени, в течение которого первичная хирургическая обработка выполняет предупредительную функцию.

  Отсроченную хирургическую обработку ран выполняют на протяжении 2448 ч с момента ранения при условии введения пострадавшему антибиотиков на предыдущих этапах медицинской эвакуации. Подобная хирургическая обработка раны также позволяет предупредить ее нагноение и создать благоприятные условия для заживления.

  Поздней называют хирургическую обработку ран, которую производят спустя 48 ч, а у раненых, не получавших антибиотиков, в первые 24 ч после ранения. Следует подчеркнуть, что в конечном счете показания к хирургической обработке определяются не временем, прошедшим с момента ранения, а характером раны, состоянием пострадавшего, реальной медицинской обстановкой. Даже в случае явно выраженного воспаления в ране хирургическое вмешательство способствует максимальному уменьшению опасности развития микрофлоры и возникновения инфекционных осложнений. Назначение раненым больших доз антибиотиков не препятствует развитию инфекционных осложнений и расширению границ вторичного некроза, поэтому медлить с хирургической обработкой не следует.

  Таким образом, рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, остановка кровотечения и реконструкция являются основными элементами хирургической обработки огнестрельной раны.

  В том случае, если после окончания хирургической обработки первичный шов не наложен, то через 24-48 ч накладывают отсроченный первичный шов. После стихания воспалительного процесса при развитии в ране здоровой грануляционной ткани на 5-7-е сутки накладывают ранний вторичный шов. При развитии по краям раны рубцовой ткани ее иссекают и с целью сближения краев раны на 8-12й день накладывают поздний вторичный шов.

  Обязательными условиями благоприятного течения репаративных процессов после операции являются полноценное в количественном и качественном отношении восполнение ОЦК, проведение рациональной антибактериальной и симптоматической терапии.

  Важнейшими условиями организации хирургической помощи раненым являются преемственность в проведении всех лечебных мероприятий, эвакуация и ведение установленной медицинской документации, в которой должны быть сведения о проведенных реанимационных и хирургических мероприятиях, интенсивности и объеме инфузионной терапии, виде и дозировке антибиотиков, характере и типе обезболивания, виде и способе эвакуации.

  При особо тяжелых огнестрельных ранениях с обширными повреждениями тканей вынужденно ограничивают необходимый объем вмешательства при первичной хирургической обработке ран до рассечения и обеспечения хорошего оттока раневого отделяемого. После хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждений кости обязательна хорошая транспортная иммобилизация.

  Заключительный этап хирургической обработки ран :

  • отсроченный первичный шов накладывают на рану без клинических признаков инфекционного воспаления до развития грануляционной ткани, обычный срок наложения 57-й день;
  • вторичный ранний шов накладывают на гранулирующую рану без клинических признаков инфекционного воспаления; грануляционную ткань не иссекают, края раны не мобилизуют; обычный срок наложения 8-15й день;
  • вторичный поздний шов накладывают на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления; грануляционную ткань и рубцы иссекают, края раны мобилизуют; обычный срок наложения 20-30й день.

  Показаниями наложения вторичных швов являются раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки вследствие больших размеров или замедленной регенерации. Ранний вторичный шов накладывают при наличии в ране здоровой грануляционной ткани и хорошем состоянии раненого.

  Основные противопоказания к наложению вторичных швов острое гнойное или другой природы инфекционное воспаление в ране и тяжелое общее состояние раненого. При этом следует принимать во внимание также наличие инородных тел (до их удаления), остеомиелита, экзематозного поражения кожи, невозможность сближения краев раны изза значительного натяжения тканей; трудность иссечения рубцов вследствие близости магистральных артерий или нервов, расположение раны непосредственно над костными выступами; общие явления (дистрофия, раневое истощение, инфекционные заболевания). Очень важен тот факт, что на основании клинических признаков можно с достаточной степенью достоверности определить показания к наложению вторичного шва.

  В заключение следует отметить, что современные огнестрельные ранения характеризуются образованием значительных раневых дефектов с потерей большого объема тканей, сложной структурой раневого канала, крайней пестротой и неравномерностью поражения тканей по периферии и в глубине раневого канала, сочетанием повреждений разных органов, тяжелым общим воздействием на организм пострадавшего.