Нестабильность коленного сустава

Патогенез (что происходит?) во время Нестабильности коленного сустава:

Наиболее сложными для лечения и прогноза являются разрывы крестообразных связок. Это объясняется сложностью их строения и многофункциональным назначением. По данным разных авторов, разрывы крестообразных связок коленного сустава встречаются с частотой от 7,3 до 62% среди всех повреждений капсульносвязочного аппарата коленного сустава.

Разрывы крестообразных связок приводят к перегрузкам других элементов сустава. Неустранение нестабильности ведет к дисфункции коленного сустава.

Поэтому лечение повреждений крестообразных связок является патогенетически обоснованным.

Постановка правильного диагноза при травме коленного сустава представляет собой определенные трудности и требует особой тщательности. Обследование пострадавшего начинают со сбора анамнеза.

Особое значение при постановке диагноза придается установлению механизма травмы. Боли, их локализация в покое и при движениях указывают на вовлечение в патологический процесс той или иной формации коленного сустава. Отечность колена, возникшая в первые сутки после травмы, свидетельствует о гемартрозе, а суставная отечность, сохраняющаяся более 24-48 ч, - о синовиальном выпоте в суставе.

Обращают внимание на характер походки, наличие искривлений в области сустава при статической нагрузке (варусное, вальгусное, рекурвация). Определение объема движений является необходимым (как и определение типа контрактуры) для дальнейшего выбора вида оперативного лечения, возможности его проведения и сроков.

Одним из важнейших субъективных признаков нестабильности коленного сустава является атрофия мышц, особенно четырехглавой мышцы бедра. На каждое изменение в суставе мышцы реагируют изменением тонуса, т. е. при заболеваниях сустава сначала возникает гипотония, а затем и атрофия четырехглавой мышцы. Степень атрофии указывает на стадию течения патологического процесса.

У спортсменов в довольно короткие сроки наступает атрофия четырехглавой мышцы бедра при том или ином виде нестабильности коленного сустава. Это объясняется большими функциональными нагрузками, когда даже незначительная травма выбивает спортсмена из спортивного режима, и поэтому в условиях бездействия быстро наступает атрофия.

Так, при легкой степени нестабильности (+) суставные поверхности бедренной и болыпеберцовой костей смещаются относительно друг друга на 5 мм, при средней (++) - от 5 до 10 мм, тяжелой (+++) - свыше 10 мм. Например, при тесте "переднего выдвижного ящика" ( + + + ) переднее смещение болыпеберцовой кости относительно бедренной превышает 10 мм, при абдукционном тесте с,нагрузкой (+++) отражает расхождение медиальной суставной щели более чем на 10 мм. В некоторых случаях удобнее оценивать степень нестабильности не в миллиметрах, а в градусах. Например, при абдукционном и аддукционном тестах на рентгенограммах (+) соответствует углу 5°, образованному суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, ( + + ) - от 5 до 8°, ( + + + ) - свыше 8°. Следует учитывать, что гиперподвижность в коленном суставе в норме встречается в 16% случаев. На состояние капсульносвязочного аппарата коленного сустава влияют возраст и физические нагрузки у данного пациента. Поэтому во избежание ошибок целесообразна проверка тестов и на здоровой ноге.

В практической деятельности полезно выделять 3 типа нестабильности: передний, задний и перед незадний. Передний тип нестабильности включает антеромедиальный вид теста I, II и III степеней, антеролатеральный вид I и II степеней, тотальный передний вид нестабильности; задний тип - постеролатеральный и постеромедиальный виды нестабильности. Каждый тип и вид нестабильности предполагает наличие определенной (а иногда и полной) степени компенсации ее. Поэтому клиническое обследование должно включать как объективную оценку (тестирование), так и субъекивный анализ компенсаторных возможностей стабилизирующих механизмов коленного сустава. Объективная оценка степени компенсации включает активное и пассивное тестирование.

К комплексу наиболее информативных пассивных тестов относятся следующие: симптом "переднего выдвижного ящика" в нейтральной позиции, при наружной и внутренней ротации голени; симптом "заднего выдвижного ящика" при наружной ротации и в нейтральной позиции; абдукционный и аддукционный тесты при 0 и 30° сгибания в коленном суставе; тест латеральной смены опоры; симптом рекурвации; измерение патологической ротации голени; симптом Lachman-Trillat.

Симптом "переднего выдвижного ящика". Тщательное изучение работ по функциональной анатомии и биомеханике коленного сустава и клинический опыт позволили сделать вывод, что оптимальным углом для определения максимальной величины "выдвижного ящика" при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) является угол, равный 60° флексии.

В настоящее время общепринятым является определение симптома "переднего выдвижного ящика" в трех позициях: при внешней ротации голени 10-15°, в нейтральной позиции и при внутренней ротации голени 30°. Разница между углами внутренней и наружной ротации объясняется большей физиологической подвижностью латеральных структур коленного сустава по сравнению с медиальными. Методика выполнения симптома заключается в следующем. Пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном суставе ногой до 45°. В коленном суставе угол сгибания 60°. Исследующий обхватывает верхнюю треть голени на уровне бугристости большеберцовой кости и, достигнув максимальной мышечной релаксации, производит движения в проксимальной части голени вперед - назад. Непрерывным условием проведения данного теста является приложение достаточной силы для преодоления фиксирующей функции внутреннего мениска по отношению к внутреннему мыщелку бедра и эластического сопротивления мышц бедра и голени.

Симптом "переднего выдвижного ящика" при внешней ротации 15°. Данный вид ротационного "выдвижного ящика" возможен при I степени (+) нестабильности в результате растяжения большеберцовой коллатеральной связки задневнутренней формации. В подобных случаях следует думать не столько о "выдвижном ящике", сколько о гиперротации медиального плато большеберцовой кости относительно бедренной. Такой вид переднего смещения голени характерен для хронической нестабильности коленного сустава после тотальной менискэктомии. Увеличение "выдвижного ящика" при наружной ротации ( + + , + + + ) свидетельствует о повреждении передней крестообразной связки и медиального капсульносвязочного аппарата.

Данный симптом отражает скорее ротационную нестабильность. Поэтому при определении типа и степени нестабильности его надо соотносить с другими объективными тестами (абдукционный, аддукционный).

Симптом "переднего выдвижного ящика" в нейтральной позиции. Данный симптом положителен при повреждении ПКС. Большей степени он достигает при сопутствующих повреждениях задневнутренних структур.

Симптом "переднего выдвижного ящика" при внутренней ротации 30°. Степень I симптома (+) отражает растяжение латерального отдела капсульносвязочного аппарата коленного сустава в комбинации с повреждением ПКС, малоберцовой коллатеральной связки, задненаружного отдела капсулы, сухожилия подколенной мыщцы.

Наибольшую диагностическую ценность симптом "переднего выдвижного ящика" приобретает при антеромедиальной нестабильности. Оценка повреждений, приводящих к антеролатеральной хронической нестабильности коленного сустава, не столь прямолинейна вследствие сложности связок латерального отдела сустава. Даже серьезная травма латеральных структур сустава вполне может сопровождаться низкой степенью позитивности тестов и симптомов.

Антеролатеральная нестабильность коленного сустава диагностируется с большей степенью достоверности по наличию других симптомов (аддукционный).

Симптом "заднего выдвижного ящика". Тест производится в двух позициях: при внешней ротации 15° и в нейтральном положении голени. Для определения максимальной величины "заднего выдвижного ящика" оптимальный угол сгибания в коленном суставе в момент производства теста равен 90°. Техника выполнения симптома ничем не отличается от таковой при "переднем выдвижном ящике", за исключением того, что силовое воздействие направлено кзади.

Тест "заднего выдвижного ящика" при внешней ротации J5°. Биомеханическая основа данного теста заключается в следующем: во время производства теста происходит задняя сублюксация наружной части плато болыпеберцовой кости относительно латерального мыщелка бедренной кости. При легкой степени повреждаются элементы задневнутренней формации. Задняя крестообразная связка (ЗКС) остается интактной. Она вовлекается в повреждение при резко выраженном тесте ( и , +++).

Тест "заднего выдвижного ящика" в нейтральной позиции. Тест резко положителен при изолированном повреждении ЗКС. Помимо указания на степень повреждения крестообразных связок, симптомы "выдвижного ящика" содержат информацию о повреждении бокового связочного аппарата коленного сустава, т. е. наличие той или иной формы ротационной нестабильности, которую следует учитывать при выборе типа оперативного вмешательства.

Абдукционный тест с нагрузкой. Производится тест следующим образом. Пациент лежит на спине с небольшим сгибанием и отведением в тазобедренном суставе. В коленном суставе сгибание до 30°. Сравнение проводят со здоровой ногой. Движения по отведению голени выполняют постепенно со все возрастающей силой. Данный тест также проводится при полном разгибании коленного сустава.

Аддукционный тест с нагрузкой. Тест производится при 0 и 30° флексии в коленном суставе. Абдукционный тест проявляется при антеромедиальной и постеромедиальной нестабильности коленного сустава. Тест наиболее информативен при II степени антеролатеральной нестабильности. Это особенно важно, так как диагностика повреждений латерального отдела сустава представляет собой наибольшие сложности.

Симптом рекурвации (гиперэкстензии). Определяется при полном разгибании в коленном суставе.

Сравнительные результаты с другой ногой указывают на степень рекурвации. Данный симптом положителен при повреждении ЗКС и заднего отдела капсулы.

Общепринятыми при комплексной, т. е. при наиболее тяжелой форме нестабильности коленного сустава, являются следующие симптомы.

Тест латеральной смены точки опоры. При различных формах нестабильности, например при антеролатеральной, больные отмечают внезапное смещение голени кнаружи в коленном суставе без видимой на то причины. При дальнейшем сгибании наступает как бы вправление голени относительно бедра. Данное явление получило название латеральной смены точки опоры (lateral pivot shift). Феномен возможен при повреждении ПКС, болыпеберцовой или малоберцовой коллатеральной связки.

Осуществляется данный тест следующим образом. Больной лежит на спине. Врач удерживает бедро больного одной рукой и вращает голень внутрь. Кроме того, к разогнутому колену прикладывают усиление в вальгусном направлении с помощью другой руки, после чего производят пассивное сгибание в коленном суставе с приложением осевой нагрузки. При сгибании от 0 до 5° наблюдается передний подвывих латерального отдела болыпеберцовой кости, а подвздошноболыпеберцовый тракт смещается кпереди. При сгибании в коленном суставе до 30-40° подвывих внезапно исчезает со щелчком, в то время как подвздошноболыпеберцовый тракт возвращается на прежнее место.

Симптом Lachman-Trillat, или симптом "переднего выдвижного ящика", при малых углах сгибания в коленном суставе или при полном разгибании. Углы сгибания в коленном суставе при проведении данного теста составляют от 0 до 20°, что позволяет точнее оценить степень тяжести нестабильности, так как при данных углах имеется минимальное напряжение мышц бедра, особенно четырехглавой мышцы.

Измерение величины патологической ротации голени. В отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО больным с нестабильностью коленного сустава в предоперационном периоде проводится аппаратное исследование патологической ротации голени. Для этой цели используют ротатометр. Аппарат позволяет измерять пассивные и активные ротационные движения голени.

Активное тестирование определено как пассивный антитест, а именно: после задания определенного вида смещения в коленном суставе (пассивный тест) больному предлагается произвести напряжение мышц бедра. По степени устранения заданного смещения можно судить о степени компенсированное™ процесса нестабильности.

В комплекс активных тестов были включены следующие: активный "передний задвижной ящик" в нейтральной позиции голени, при внутренней и наружной ее ротации, активная наружная ротация голени, активная внутренняя ротация голени, активный абдукционный тест, активный аддукционный тест, активный "задний задвижной ящик" в нейтральной позиции голени.

Субъективно степень нестабильности, а также ее компенсации определяется стандартными двигательными заданиями: бег по прямой, бег по кругу (большой радиус), бег по прямой с ускорением, бег по кругу с ускорением, бег по кругу с малым радиусом кривизны, ходьба по ровной местности, ходьба по пересеченной местности, прыжки на двух ногах, прыжки на больной ноге, спуск по лестнице, подъем по лестнице, использование костылей при ходьбе, использование палочки при ходьбе, ходьба без дополнительной опоры прихрамывания, приседание на двух ногах, приседание на больной ноге.

Окончательный вывод о степени компенсации делают после мануального тестирования мышечных групп с оценкой по балльной шкале.

Градация по баллам следующая:

• 0 баллов - отсутствие напряжения мышцы;
• 1 балл - изометрическое напряжение без двигательного компонента;
• 2 балла - есть движения в облегченных условиях, частично против гравитации;
• 3 балла - есть полный объем движений против гравитации;
• 4 балла - снижение силы по сравнению со здоровой ногой;
• 5 баллов - здоровая мышца.

Если функция мышцы оценена менее 3 баллов, то она устраняет нестабильность в пределах (+), т. е. устраняет смещение голени относительно бедра на 5 мм - это декомпенсация.

Функция мышцы, оцененная в 3 балла, указывает на то, что компенсация рассчитана на ( + + ) или (+++), т. е. устраняет смещение на 10-15 мм. Этот процесс субкомпенсирован. Окончательный диагноз ставят с учетом типа, вида нестабильности коленного сустава и степени компенсации процесса. Это в свою очередь является основополагающим для выбора оптимального метода оперативного вмешательства на активнодинамическом компоненте и индивидуально подобранного комплексного функционального восстановительного лечения.

Диагностика Нестабильности коленного сустава:

Диагностика повреждений капсульносвязочного аппарата коленного сустава в остром периоде часто бывает затруднена наличием болевого синдрома и отека сустава. Постановка диагноза облегчается при уменьшении болей, отечности и т. д. Особое место отводится артроскопической оценке внутрисуставных повреждений, что на данном этапе считается приоритетным.

Количественная оценка степени повреждения проводится на основании критериев, сформулированных Американской медицинской ассоциацией в 1968 г.

Рентгенографическое обследование

В ходе клинического обследования больного обязательно проведение рентгенографии - производство стандартных рентгенограмм в двух проекциях и функциональных снимков.

Для определения состояния пателлофеморального сочленения получают рентгенограмму надколенника.

Рентгенографическое обследование проводится в определенной последовательности. Получают рентгенограмму сначала в прямой проекции, затем в боковой. Вторая боковая рентгенограмма коленного сустава производится с нагрузкой. Обязательное условие при этом - жесткая фиксация таза и голеностопного сустава упорами и ремнями. С помощью широкого ремня, наложенного в области верхней трети большеберцовой кости, голень смещают кпереди или кзади в зависимости от цели исследования. При выполнении функциональной рентгенографии необходимо задавать определенные минимальные усилия для выявления эластического сопротивления мышц бедра и голени. С этой целью к ремню присоединяют динамометр. Величина минимального усилия была определена на основании данных литературы и составляла 150 Н.

Функциональную рентгенографию выполняют при максимальном смещении голени в переднезаднем или заднепереднем направлении. Рентгенограммы в двух других позициях с меньшей величиной "выдвижного ящика" не производят.

Выявляется корреляция степени деформирующего артроза со степенью нестабильности коленного сустава. Степень артроза зависит также от срока обращения за лечебной помощью: чем он больше, тем выраженнее явления деформирующего артроза.

Дообследование больного проводят непосредственно перед началом операции после наступления миорелаксации, что позволяет уточнить план оперативного вмешательства.

Дополнительную информацию о степени нарушения опорно-двигательной функции травмированной конечности получают с помощью следующих исследований:

• биомеханического обследования, которое включает 4 программы: подографическое исследование, опорные реакции конечности, ангулографическое исследование и электрофизиологическое исследование головок четырехглавой мышцы бедра;
• электрофизиологического обследования, состоящего из тонометрии и электромиографии четырехглавой мышцы бедра, динамометрии мышц травмированной конечности.

Большое внимание в ходе предоперационного обследования в сомнительных случаях надо придавать артроскопическому исследованию, которое широко применяется в клинике.

В настоящее время большинством авторов признаются четыре основных механизма повреждения капсульно-связочных структур коленного сустава, приводящих к тому или иному виду нестабильности:

• внешняя ротация - вальгус;
• внутренняя ротация - варус;
• переднезадний удар при флексии голени;
• гиперэкстензия голени.

Внешняя ротация - вальгус - это наиболее часто встречающийся механизм повреждения. Колено, находясь в полусогнутом положении, подвергается грубому воздействию извне, направленному в медиальную сторону. При данном механизме повреждения по мере увеличения силы воздействия сначала повреждается большеберцовая коллатеральная связка, затем в повреждение вовлекается задне-внутренняя формация (PAPI) и, наконец, передняя крестообразная связка.

При повреждении болыиеберцовой коллатеральной связки происходит смещение ротационной оси кнаружи, что ведет к патологическому увеличению наружной ротации голени. Если сила воздействия более значительна, повреждается задневнутренняя формация. Увеличение наружной ротации приводит к повреждению ПКС, а это в свою очередь ведет к повреждению внутреннего мениска.

Клинически данная ситуация характеризуется увеличением теста "переднего выдвижного ящика" при наружной ротации голени. Данный вид механизма травмы наиболее часто встречается в футболе, реже в борьбе.

Второй механизм повреждения возникает при внутренней ротации и варусной нагрузке. Ротационная ось смещается назад и кнутри, что проявляется передней сублюксацией болыиеберцовой кости относительно бедренной при внутренней ротации. В зависимости от силы воздействия повреждается либо ПКС, либо ПКС и латеральный мениск. Клинически определяется тест "переднего выдвижного ящика" (+), положительный тест Lachman-Trillat. При более значительной силе травматического воздействия повреждается малоберцовая коллатеральная связка.

Третий вид механизма повреждения - удар в заднем направлении в область коленного сустава по согнутой голени. Этот вид повреждения чаще бывает при автоавариях, падениях с высоты. Повреждается ЗКС и задненаружная формация (РАРЕ), т. е. возникает значительная по тяжести задненаружная нестабильность коленного сустава.

Четвертый механизм повреждения - гиперэкстензия голени. При этом механизме происходит сначала разрыв ИКС, затем возникают повреждения задневнутренней формации (PAPI) и, наконец, болыыеберцовой коллатеральной связки. Часто такой механизм приводит к передней тотальной нестабильности коленного сустава, т. е. к значительным нарушениям обеих боковых стабилизирующих систем. Может быть повреждена и ЗКС, в зависимости от того, в каком положении ротации находилась голень.

При тщательном анализе механизмов повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава, впоследствии приведших к его нестабильности, вальгус - внешняя ротация была отмечена в 69% случаев. Это наиболее часто встречающийся механизм повреждения.

Наибольшее количество травмированных спортсменов представлено футболистами. Это еще раз подчеркивает травмогенный характер данного вида спорта. При занятиях футболом нередко торсионные движения превышают пределы прочности анатомических структур и становятся причиной повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Сказывается и специфика данного вида спорта, а именно: твердое покрытие полей, частые столкновения и т. д.

Второе место по количеству повреждений у спортсменов занимает борьба, при которой, как и в футболе, имеют место скручивающиеся и рывковые движения, а также захваты, броски, приводящие к повреждению коленного сустава.

Выявляется очевидная закономерность: чем в большей степени тот или иной вид спорта характеризуется наличием вращательных движений (ротационных для коленного сустава), контактом с соперником, тем в большем проценте случаев возможно повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Среди травмированных были спортсмены, занимающиеся баскетболом, волейболом, боксом, легкой атлетикой, академической греблей, горнолыжным спортом.

Лечение Нестабильности коленного сустава:

Оперативное лечение

R. Augustine для замещения ЭКС использовал медиальную порцию собственной связки надколенников. Ее отсекали дистально у места прикрепления на большеберцовой кости и фиксировали в костном туннеле последней. Дальнейшего распространения методика не получила, так как обладала рядом недостатков, что приводит к большому проценту рецидивов нестабильности оперированного сустава.

В ЦИТО был переработан данный способ.

После ревизии сустава, удаления по показаниям менисков, внутрисуставных тел, санации очагов хондромаляции, из медиальной порции собственной связки надколенника, сухожильного растяжения и фиброзной капсулы коленного сустава формируют аутотрансплантат, который отсекают от большеберцовой кости с костным фрагментом последней. Затем его прошивают двойным обвивным лавсановым швом. В большеберцовой кости формируют канал с выходом на заднюю ямку межмыщелкового возвышения. Аутотрансплантат проводят через жировое тело в полость коленного сустава, а затем через канал вводят на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Дополнительная фиксация аутотрансплантата в случае необходимости осуществляется с помощью костного трансплантата, взятого из гребня большеберцовой кости. Для уменьшения травматичности и ускорения проведения оперативного вмешательства разработаны специальные инструменты.

В послеоперационном периоде коленный сустав фиксируют под углом 165-170° с помощью циркулярной гипсовой повязки, разрезанной спереди. Гипсовая иммобилизация осуществляется в среднем 3 нед.

Биомеханическая сущность предложенной операции заключается в следующем:

Однако данная антивальгусная сила невелика и поэтому учитывается при медиальной нестабильности I степени.

В ходе разработки предложенной оперативной методики, ее биомеханического обоснования было высказано предположение о возможности применения данного механизма стабилизации и при передней нестабильности коленного сустава. Основное отличие заключается в том, что аутотрансплантат на III этапе операции проводят в переднюю ямку межмыщелкового возвышения. Биомеханическая сущность нового предложения заключается в следующем:

Предложенная методика операции основана на создании динамической системы стабилизации, которая начинает действовать при напряжении четырехглавой мышцы бедра, т. е. при движении в коленном суставе: когда особенно велика потребность в стабильности сустава. Любой аутопластический материал в процессе разработки движений в суставе в послеоперационном периоде подвергается некоторому растяжению. Если это растяжение избыточно, то вновь сформированная связка функционирует неполноценно. В приведенной методике данный элемент нивелируется за счет того, что подвижная система четырехглавая мышца бедра - надколенник - связка надколенника в результате большего или меньшего напряжения способна компенсировать избыток длины аутотрансплантата. Это объясняет тот факт, что ни у одного из оперированных не наблюдалось контрактуры, ограничения движений в коленном суставе. В настоящее время практически невозможно создать полноценный протез крестообразных связок с учетом сложной архитектоники волокон и порций связки. Поэтому невозможно создать поочередно напрягающиеся и расслабляющиеся группы волокон одной связки, отсюда нельзя достигнуть стабильности сустава во всем диапазоне движений в коленном суставе. Значит, целесообразно создать стабилизирующий элемент, состоящий хотя бы из одного пучка волокон, но работающего, т. е. предотвращающего смещение голени относительно бедра, при всех углах сгибания в колене. Эта задача решена за счет того, что основной элемент стабилизирующей системы, а именно четырехглавая мышца бедра, включается в работу начиная с 5-10° флексии и контролирует натяжение трансплантата во всем объеме движений в коленном суставе.

Учитывая сложное строение и биомеханику крестообразных связок, в ходе разработки оперативной методики был отвергнут термин "восстановление крестообразных связок или их пластика". Выполнение лишь одного этапа операции, а именно расположение трансплантата в полости сустава аналогично ходу нормальной крестообразной связки, не дает оснований называть данное оперативное вмешательство восстановлением крестообразных связок, так как не воссоздается полностью структура связки, каждая порция которой играет заметную роль в эффективном ее функционировании. Поэтому правильным и теоретически обоснованным будет термин "восстановление стабильности" или "стабилизация коленного сустава тем или иным способом".

В основу данных выводов положен также фактический материал, полученный при изучении функциональной анатомии коленного сустава.

Передняя крестообразная связка представляет собой соединительнотканный тяж длиной 31 ±3 мм и шириной в различных участках от 6 до 11 мм. Угол наклона ПКС при сгибании под углом 90° в коленном суставе равен 27°. ПКС начинается на задневнутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к задней части передней межмыщелковой ямки и передней поверхности внутреннего бугорка межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Расстояние между входом на большеберцовой кости и латеральным мыщелком бедренной кости не изменялось в течение всего объема движения в коленном суставе (45±3 мм при сгибании под углом 135°), т. е. расстояние между точками вхождения является изометрическим при сгибании и разгибании.

Нормальная ПКС имеет анатомическое вращение 110°, угол скручивания коллагеновых волокон связки составляет 25°.

ПКС - единственная внутрисуставная связка коленного сустава, полностью покрытая синовиальной оболочкой. L. Stomel (1984) выделяет в ПКС 3 пучка: переднемедиальный, заднелатеральный и промежуточный. Задняя крестообразная связка короче, толще и соответственно прочнее передней. Средняя длина ЗКС составляет 29±2 мм. ЗКС начинается на внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке и заднему краю болыпеберцовой кости.

М. Jonson и соавт. (1967) выделяют в ЗКС большеберцовобедренную и менискобедренную части.

Обращает на себя внимание соотношение крестообразных связок в местах прикрепления на бедренной и большеберцовой костях. ПКС на "плато" большеберцовой кости соединяется с передним рогом латерального мениска. Средняя длина зоны прикрепления ПКС на большеберцовой кости 30 мм. Задние волокна ПКС достигают нижней части передней поверхности межмыщелкового возвышения (рис. 10.2). ПКС в месте своего прикрепления к .большеберцовой кости шире и крепче, чем на бедре. Этим объясняется более частый отрыв ПКС у места прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости. Направление волокон ПКС в зоне прикрепления на бедренной кости веерообразное, размер основания 10-12 мм (рис. 10.3). Короткая зона прикрепления ЗКС к большеберцовой кости сливается с задним рогом латерального мениска. ЗКС сужена в ее средней части. Прикрепление к бедренной и большеберцовой костям типа веера. Волокна связки ориентированы у большеберцовой кости во фронтальной плоскости, на бедренной кости - в сагиттальной плоскости.

Как отмечалось выше, в ЗКС 2 порции: передняя, несколько утолщенная, и задняя, узкая, косо проходящая к межмыщелковому возвышению. Задняя порция прикрепляется на несколько миллиметров ниже суставной поверхности по задней поверхности большеберцовой кости. Длина и напряжение различных волокон крестообразных связок изменяются по мере сгибания в коленном суставе.

При сгибании коленного сустава до 120-130° вертикальное прикрепление крестоообразных связок на бедре становится горизонтальным. Сгибание приводит к скручиванию ПКС. При флексии в суставе происходят напряжение антеромедиальной части и расслабленной большей части ПКС и ЗКС.

При сгибании изменяется напряжение волокон крестообразных связок: происходит удлинение порции А-А' и укорочение порции В-В ПКС; удлинение порции В-В' и укорочение малого пучка А-А' ЗКС (рис. 10.6). Порция С-С' - связка, прикрепляющаяся к наружному мениску. ЗКС усилена добавочным пучком, который оставляет задний рог латерального мениска, идет по задней поверхности связки и достигает медиального мыщелка бедренной кости. Это образование известно как задняя менискобедренная связка (связка Hemplirey).

Стабильность коленного сустава определяется тесным взаимодействием между пассивными и активнодинамическими мышечными стабилизаторами. Пассивными являются капсульносвязочные структуры. Активнодинамические мышечные стабилизаторы осуществляют контроль активных и пассивных движений в коленном суставе, предохраняют от чрезмерных двигательных нагрузок.

Это можно представить следующим образом.

К этой же системе относятся следующие динамические элементы:

К динамическим элементам системы относятся:

Исключительно важная роль как динамического стабилизатора в обеих капсульносвязочных активнопассивных системах принадлежит четырехглавой мышце бедра.

Необходимо подчеркнуть большое значение медиального и латерального менисков в обеспечении стабильности коленного сустава.

Крестообразные связки являются основными стабилизаторами коленного сустава.

Нами определена возможность стабилизации коленного сустава при разрыве одних элементов за счет усиления функции динамических, стабилизирующих сустав компонентов.

Положительный эффект предложенной оперативной методики основан на следующих моментах:

Операция Slocum-Larson предложена в 1968 г. для лечения I степени антеромедиальной нестабильности. Она состоит в проксимальной и переднебоковой транспозиции сухожилий большой "гусиной лапки". Цель этой операции - усиление медиального и ротационного действия сухожилий на болыпеберцовую кость. Анализ механики движений после этого типа операции, проведенный A. Noyes, D. Soustegard, A. Michigan, V. Stefane, R. Chick и соавт., показал, что происходит увеличение флексионной силы большой "гусиной лапки", которая достигает максимума при сгибании до 90° в коленном суставе и уменьшается при увеличении угла сгибания. Из 3 компонентов, составляющих "гусиную лапку", максимальное сгибательное действие обеспечивается в основном полусухожильной мышцей. Медиальная ротационная сила также достигает максимума при сгибании до 90°.

Тонкая и портняжная мышца развивают большую ротационную силу по сравнению с полусухожильной мышцей по той же причине (больше рычаг).

G. Fonda, G. Thovez, S. Capretti (1979) также указывают, что в основе операции лежит увеличение угла флексии, при котором происходит максимальное включение в работу транспонированных сухожилий.

J. Nicolas (1973) предложил при антеромедиальной нестабильности коленного сустава методику операции, состоящую из 5 этапов:

Позднее в 1976 г. автор добавил еще один элемент операции - восстановление передней крестообразной связки за счет максимального отсечения сухожилия полусухожильной мышцы в проксимальном отделе и проведение его сначала в большеберцовой кости, а затем в латеральном мыщелке бедренной кости.

Безусловно, данная методика имеет положительные стороны: используются активнодинамические механизмы, стабилизирующие коленный сустав в нескольких плоскостях, полностью и надежно устраняется патологическая ротация голени.

Наряду с этим нельзя согласиться с одним из этапов оперативного вмешательства, включающего в себя удаление неповрежденного мениска для необходимого натяжения и иммобилизации заднего отдела капсулы сустава. Важная роль внутреннего мениска в стабилизации колена подчеркивается многими авторами. Только в тех случаях, если имеются клинические признаки повреждения мениска, удаление его оправдано.

Операция Elmslie-Trillat применяется при II степени антеромедиальной нестабильности коленного сустава. Сущность операции заключается в медиальнодистальном переносе связки надколенника без отсечения ее от места прикрепления (рис. 10.11). Внесуставная стабилизации за счет усиления разгибательного аппарата - оригинальная операция, показанная при невозможности внутрисуставной пластики. Однако, как это подтверждают экспериментальные данные P. Grammont (1979), возрастание давления в медиальном отделе сустава провоцирует развитие деформирующего артроза. Прогрессирование артроза внутреннего отдела сустава после такой операции отмечали P. Chambat, H. Dejour (1980). Поэтому некоторые авторы видоизменили методику операции: отсекают связку надколенника от большеберцовой кости и фиксируют ее винтом или спицей при достаточном натяжении в дистальномедиальном направлении.

A. Ellison в 1979 г. предложил свою методику операции при антеролатеральной нестабильности. Способ заключается в использовании подвздошнобольшеберцового тракта с широким основанием и транспозиции его дистального прикрепления на бугорок Gerdy. Этим достигается динамическая стабилизация сустава напряжения четырехглавой мышцы бедра при сгибании. Фиксация производится при максимальной наружной ротации.

J. Kennedy и соавт. указывают на недостаточную эффективность этой операции и рассматривают ее как один из элементов в реконструктивных операциях при антеролатеральной хронической нестабильности коленного сустава.

Р. Вепшп при антеролатеральной нестабильности использовал для пластики наружную порцию связки надколенника. На уровне верхнего полюса надколенника отсекают наружную порцию связки надколенника, которую смещают кнаружи и фиксируют швами несколько дорсальнее и ниже места прикрепления малоберцовой коллатеральной связки коленного сустава. В момент фиксации новой связки голень максимально ротируют кнаружи. Порцию сухожилия следует забирать с кусочком кости.

A. Trillat и соавт. (1977) для устранения антеролатеральной нестабильности применяли транспозицию головки малоберцовой кости на бугорок Gerdy, т. е. дистальнее и медиальнее.

При оперативном восстановлении ПКС можно проводить отсеченное сухожилие или фасциальный лоскут через костные каналы в латеральном мыщелке бедра и в большеберцовой кости. Можно отсекать сухожилие от мышечного брюшка в проксимальном отделе, оставляя прикрепление в дистальном отделе. Наконец, третья модификация: отсекают сухожилие в дистальном отделе у большеберцовой кости, формируя нисходящий аутотрансплантат.

Разрывы ЗКС устраняют при помощи следующих методик.

С. И. Стоматин использовал нисходящую пластику ЗКС с помощью апоневротического лоскута из надколенника, четырехглавой мышцы бедра, части связки надколенника с проксимальной питающей ножкой.

J. Hugston предложил свой способ восстановления ЗКС. Операция заключается в следующем: отделяют часть медиальной порции сухожилия икроножной мышцы от бедра, отсекают ее по возможности проксимальнее, проводят в сустав и выводят через костный канал в медиальном мыщелке бедренной кости на внутреннюю поверхность бедра (восходящая пластика). В 1982 г. автор высоко оценил десятилетний опыт применения данной методики.

В каждом конкретном случае методику оперативного лечения подбирают индивидуально, с учетом множества факторов: тип вид нестабильности, степень развития деформирующего артроза, вид спорта, уровень спортивного мастерства и т.д.

В послеоперационном периоде проводится комплексное функциональное восстановительное лечение. направленное на усиление мышечного компонента стабилизации сустава. Разработанное совместно с сотрудниками отделения реабилитации это лечение подразделяется на 4 этапа соответственно фазам морфологической и функциональной перестройки:

Основным в I периоде является профилактика гипотрофии мышц оперированной конечности. Главные усилия в этот период направлены на улучшение кровообращения, восстановление мышечного чувства, создание оптимальных условий для репаративных процессов. Эффективность обучения изометрическим упражнениям зависит от выраженности болевого синдрома. С 1го дня после операции назначаются изометрические упражнения четырехглавой мышцы бедра оперированной конечности в режиме: 1с напряжение, 1с расслабление, т. е. "игра" надколенником. На 2-й день после операции длительность изометрического напряжения во время упражений увеличивается: 3-5 с - напряжение, 3-4 с - расслабление 4-5 раз в день; одновременно укрепляются мышцы здоровой конечности при помощи активных упражнений. С 5го дня изменяют режим напряжения: 7-10 с - напряжение, 3-4 с - расслабление. Через неделю после операции разрешается ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность.

После операции по поводу передней и задней нестабильности коленного сустава затруднено "включение" внутренней порции четырехглавой мышцы бедра, что связано с предоперационной атрофией, операционной травмой и гипсовой иммобилизацией. С целью устранения отрицательного влияния указанных факторов с 10-12го дня сразу после снятия швов производится смена гипсовой иммобилизации на циркулярную гипсовую повязку с "окном" на передней поверхности бедра. Для восстановления дефицита проприоцептивной афферентации медиальной головки четырехглавой мышцы бедра используется внешняя обратная связь с помощью электромиографа с аудиовизуальным самоконтролем. Применяются миофоноскоп и электромиомонитор ЭММ2 (конструкции ВНИИМП), ритмическая электростимуляция по однополюсной методике, которая проводится с помощью аппаратов "Стимул02", "АмплипульсЗТ4". Массаж аппаратом Вильсона способствует улучшению периферического кровообращения и повышению сократительной способности четырехглавой мышцы бедра. На этом же этапе проводятся общеукрепляющие физические упражнения в условиях гимнастического зала.

Наиболее ответственным является период восстановления функции оперированной конечности (до 3-4 мес). Для достижения поставленной цели решаются следующие задачи: восстановление амплитуды движений, силы мышц, выносливости мышц к длительной статической нагрузке, которые обеспечивают восстановление опорности оперированной ноги. Лечебная гимнастика является ведущим средством на данном этапе и включает физические упражнения, направленные на дозированное увеличение подвижности в коленном суставе и укрепление разгибательного аппарата оперированной конечности, преимущественно внутренней головки четырехглавой мышцы бедра. С этой же целью применяют массаж (ручной, подводный), физические упражнения в воде (в ванне, бассейне), активную электростимуляцию с помощью аппарата "Корректор движений Э151" (конструкции ЦНИИПП).

Используются следующие физические упражнения: активные, с помощью и самопомощью в облегченных условиях, упражнения с предметами, приспособлениями, с сопротивлением эспандера, резинового бинта в различных исходных положениях: сидя, лежа на спине, животе, стоя с опорой у гимнастической стенки. Для закрепления достигнутого объема движений применяется лечение положением. Проведенный биомеханический анализ показывает, что не следует формировать восстановление разгибания в коленном суставе (до 6 нед) после операций по поводу задней нестабильности, а надо использовать при корригирующей укладке на разгибание дополнительный удар в верхней трети голени. Параллельно проводится тренировка мышц - ротаторов голени. Упражнения производятся при сгибании под углом 60-90° в коленном суставе. Вначале дается изометрический режим напряжения (крайние позиции наружной и внутренней ротации голени). Исходное положение сидя и лежа для осевой разгрузки. Затем назначают динамический режим - активные свободные ротационные движения в облегченных условиях и с противодействием.

Отличительной особенностью, и этому придается большое значение, реабилитационного лечения после операций по поводу задней нестабильности является специально разработанная лечебная гимнастика, направленная на укрепление задней группы мышц бедра. В нее входят упражнения для изометрического напряжения мышц в гипсовой повязке, их динамической тренировки путем ротации голени, тренировки с заданной величиной внутренней и наружной ротации при различных углах сгибания в коленном суставе, тренировки с оптимальным углом флексии для максимального напряжения задней группы мышц.

Для предотвращения смещения голени кзади укрепляют икроножную мышцу травмированной конечности.

При восстановлении полного объема разгибания и удовлетворительных силовых возможностей мышц - стабилизаторов коленного сустава, при отсутствии болей, синовита разрешается ходьба с полной осевой нагрузкой на оперированную ногу.

При ограничении сгибания более 90° и разгибания менее 170° через 1 , 5 мес после операции назначают курс физических упражнений в воде.

Применяются свободные активные движения, упражнения с самопомощью, приседания, выпады. В дальнейшем переходят к решению следующей задачи - повышение выносливости мышц к динамической нагрузке.

На всех этапах послеоперационного лечения для поддержания тренированности применяют общеподготовительные и специальные имитационные подготовительные упражнения: например, работа на тренажерах типа "Альпинист", беговая дорожка, велоэргометр, гребной аппарат; для артистов балета, гимнасток - партерный экзерсис.

Продолжительность предтренировочного периода до 6 мес. Основной его задачей является восстановление выносливости мышц к длительной статической и динамической нагрузкам. При этом используются физические упражнения с вертикальной нагрузкой на оперированную конечность с постепенным усложнением локомоций: выпады, ходьба на носках, в полном и полу приседе, бег по прямой в медленном темпе, с ускорением, прыжки со скакалкой на месте на обеих ногах, с продвижением и изменением направления движения.

Цель тренировочного периода - восстановление специальных двигательных навыков в соответствии со спортивной специализацией. На этом этапе составляется индивидуальная программа восстановления тренированности, которая способствует приобретению высокой общей подготовленности и направлена на восстановление технических и тактических навыков, специфического состояния (выносливость, сила, скорость, ловкость), что позволяет спортсменам приспосабливаться к специфическим требованиям данного вида спорта. Результаты лечения оцениваются по следующим параметрам: стабильность в оперированном коленном суставе (бег, прыжки), переносимость функциональных нагрузок, наличие синовита и болей в оперированном суставе; амплитуда движений в суставе, состояние четырехглавой мышцы бедра. Для объективизации полученных результатов проводят рентгенографическое и биомеханическое, а также электрофизиологическое исследование.