Патогенез (что происходит?) во время Дискоординации родовой деятельности (гипертонической дисфункции, некоординированных схваток):

Патогенез гипертонической дисфункции. Заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы. Может происходить снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистемы; перевозбуждение обоих отделов или только холинергической части и, наконец, возможно развитие состояния, которое можно сравнить с парабиозом.

Принцип действия вегетативной иннервации отличается от анимальной нервной системы. Все процессы, протекающие в матке, лишь регулируются вегетативной системой, но не подчинены ей всецело. Сокращения матки (автоматизм родовой деятельности) могут происходить при нарушении и даже выключении вегетативного влияния, но эти нарушения или выключения вызывают в механизме родов ряд тяжелых расстройств. Кроме того, вегетативная нервная система действует в тесном содружестве с гуморальной и гормональной регуляцией.

Известно, что продукция гормонов щитовидной железы, гипофиза, надпочечников стимулируется симпатической подсистемой. Иннервация надпочечников осуществляется симпатическими волокнами, а основной гормон надпочечников (адреналин) является также и медиатором симпатической нервной системы. Функция вилочковой железы, иммунной системы, паращитовидной и поджелудочной желез во многом определяется тонусом парасимпатического отдела.

В двойной иннервации матки заложена двойная функциональная основа этого органа. Большинство патологических процессов в регуляторных механизмах обусловлены не выпадением функции, а нарушением вегетативного равновесия. Двойная иннервация обеспечивает в одном органе одномоментно протекающие процессы антагонизма. Во время беременности и в родах верхние сегменты матки призваны либо растягиваться, либо сокращаться, нижние в это же время действуют противоположно.

Напомним основной механизм координированных сокращений матки в родах: координация сокращений дна и тела матки сопряжена с расслаблением нижнего сегмента и шейки, что обеспечивается двойной вегетативной иннервацией матки.

Сущность координированной родовой деятельности заключается в следующем.

Медиаторы симпатической нервной системы (адреналин и норадреналин) одновременно воздействуют на α- и β-адренорецепторы. При этом α-адренорецепторы располагаются на мембране гладкомышечных клеток продольных мышц, β-адренорецепторы - на мембране гладкомышечных круговых мышц. Однако плотность этих рецепторов разная: на продольно ориентированных гладкомышечных пучках имеет место большая плотность α-адренорецепторов, на круговых - β-адренорецепторов. Этим объясняется эффект координированных, синхронных и попеременных сокращений и расслабления отдельных мышечных пучков, объединенных соединительнотканным каркасом в единый орган - матку. Мышечные пучки и основной коллагеновый каркас имеют трехмерную плоскостную ориентацию.

При дискоординации родовой деятельности нарушена не только нейрогенная, но и миогенная регуляция импульсов действия, т. е. эта патология более сложная по патогенезу, чем слабость родовой деятельности.

Нарушение функционального равновесия вегетативной иннервации, преобладание парасимпатикотонии сопровождается повышением плотности не β-адренорецепторов, вызывающих необходимую релаксацию круговых мышц матки, а α-адренорецепторов, которые сопровождаются спазмом и тоническим напряжением нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева шейки матки, а также других поперечных, круговых и спиральных мышечных волокон. Спазм вызывает снижение кровотока и кровоснабжения - в результате возникает боль. Дискоординированные схватки всегда болезненны.

Ослабление регулирующего влияния со стороны ЦНС (стресс, психологическая напряженность, отрицательные эмоции, страх родов) изменяет выделение нейропептидов мозга (эндорфинов, энкефалинов, динорфинов), которые в свою очередь снижают порог болевой чувствительности у роженицы. Недостаток эндорфинов влияет на снижение продукции медиатора симпатической нервной системы - норадреналина и повышение содержания медиатора парасимпатической - ацетилхолина.

Центры симпатической и парасимпатической нервной системы возбуждаются одномоментно. Одновременно происходит воздействие на все слои матки, что искажает автоматизм, синхронность, координацию сокращений. Вегетативные, гуморальные и гормональные изменения в разной степени нарушают биохимические, окислительно-восстановительные и электролитные процессы.

Отечественными учеными выявлены особенности локальной клеточной регуляции и возможность нарушения автоматизма сократительной деятельности матки.

В процессе развития родовой деятельности в матке могут сформироваться два и больше "водителя ритма". Поскольку оба "водителя ритма" обладают разными ритмами сократительной активности, их действие асинхронно. Волны действия (возбуждающие и сокращающие) не могут распространяться нормально (сверху вниз). Миометрий разделяется на сегменты, которые сокращаются независимо друг от друга, с разной амплитудой, продолжительностью и частотой. Тонус матки выше нормальных значений, достигая 15-20 мм рт. ст., иногда - больше. Вариантов дискоординации сокращений много.

"Водитель ритма" может быть один, но смещаться с области дна матки на тело и даже на нижний сегмент матки (смещение "водителя ритма" по вертикали). Волны сокращения распространяются не сверху вниз с убывающей силой, а снизу вверх с силой возрастающей, так как в верхних сегментах матки мышечная масса значительно больше, чем в нижних.

Может иметь место смещение "водителя ритма" в правую или левую половину матки (смещение "водителя ритма" по горизонтали), и, наконец, сокращения матки могут возникать то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте (миграция "водителя ритма"). При этом происходит одновременное спастическое сокращение во время схватки не только продольно, но и поперечно расположенных мышечных пучков, а в отдельных случаях с преобладанием силы сокращения последних.

Миометрий теряет основное, необходимое в родах свойство - синхронизацию сокращения и расслабления, при которой должно иметь место совпадение пиков сокращения (амплитуд).

Исчезают периоды общей релаксации матки, нарушается принцип тройного нисходящего градиента. Сумма действия асинхронных сокращений отдельных участков матки оказывается недостаточной, поэтому, несмотря на повышенный тонус матки, частые и, казалось бы, длительные схватки, внутриамниотическое давление остается низким.

Клиническая картина, казалось бы, активной родовой деятельности (схватки частые, сильные, болезненные) по сути является иллюзорной. При влагалищном исследовании обнаруживается, что открытие шейки почти не происходит. Ткань маточного зева плотная, ригидная. Головка долго стоит в одной из плоскостей малого таза.

При отдельных формах дискоординации имеет место полное несовпадение всех пиков сокращения и расслабления различных отделов матки: правой и левой ее половины, верхнего и нижнего сегмента.

Нарушается самая устойчивая и древняя в филогенетическом отношении миогенная система регуляции сократительной деятельности матки, обеспечивающая автоматизм, синхронизацию, активность и координацию сокращения различно расположенных пучков гладкомышечных клеток.

В зависимости от характера нарушения вегетативной регуляции родовой деятельности существует много вариантов гипертонической дисфункции матки. Некоторые из них не поддаются лечению, другие остаются малозамеченными, нераспознанными.

С уверенностью можно полагать, что обширные разрывы и "размозжения" шейки матки, разрывы влагалища, а нередко и надрывы стенки матки, затяжное течение родов при, казалось бы, сильной родовой деятельности, нарушение биомеханизма родов, родовая травма у плода (и все это при полной соразмерности плода и таза матери!) являются чаще всего следствием дискоординации родовой деятельности.

Причины дискоординации родовой деятельности. Причины этой патологии изучены недостаточно, тем не менее можно выделить основные факторы. К ним относятся:

Возникновению нарушений этого типа способствуют вегетоневрозы, стрессы, переутомление, попытка родить ребенка между двумя экзаменами.

Во время кесарева сечения возможна ошибка, когда соединяют швом не края разреза, а верхний край разреза матки с дупликатурой нижнего сегмента;

Бесполезность усиленной работы матки при наличии трудно преодолимых препятствий, как правило, приводит к нарушению координации, автоматизма схваток на фоне гипертонуса миометрия.

Тесное взаимодействие и взаимозависимость соматического и нейроэндокринного статуса женщины со структурной и функциональной полноценностью матки и фетоплацентарного комплекса, состоянием маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока не позволяют более четко выделить возможные причины, вызывающие дискоординацию родовой деятельности.

Симптомы Дискоординации родовой деятельности (гипертонической дисфункции, некоординированных схваток):

Типичные симптомы, предшествующие дискоординации родовой деятельности, следующие.

Клинические проявления гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки весьма разнообразны из-за многогранности нарушений нейрогенной, эндокринной и миогенной ее регуляции. Симптомы этой патологии сводятся к изменению всех характеристик схваток, спастическому (болезненному!) их характеру, гипертонусу матки и нижнего ее сегмента, замедлению динамики процесса родов (а иногда и прекращению схваток), проявлению вегетативных нарушений.

Дистоция шейки матки (нарушение крово- и лимфообращения) - это функциональная патология. Ее следует отличать от анатомической ригидности, возникшей из-за рубцовых изменений шейки матки после разрывов, диатермокоагуляции, криодеструкции.

Попытки лечить дистоцию шейки путем обкалывания лидазой, спазмолитиками, введением эстрогенов остаются абсолютно неэффективными.

Раннее излитие вод в определенной степени может нормализовать сократительную деятельность матки, так как уменьшение полости ее сопровождается понижением базального тонуса миометрия.

Сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт. ст. в венах матки, амниотической полости или интравиллезных пространствах может привести к тяжелым осложнениям, характерным для гипертонической дисфункции: эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойке плаценты.

Особый риск при дискоординации схваток представляют такие осложнения, как разрыв матки, который в этих случаях возможен даже у первородящих с отягощенным акушерским анамнезом, массивные, тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные сочетанием патологии сокращения матки и развитием патологии коагуляции (ДВС-синдром).

Преобладание отдельных симптомов, синдромов, осложнений зависит от степени и формы гипертонической дисфункции сокращения матки.

Степени тяжести дискоординации родовой деятельности

Исследования показали, что следует различать три степени тяжести дискоординации родовой деятельности, которые в определенной степени отражают либо динамику прогрессирования патологии, либо сразу проявляются различными вариантами тяжести.

I степень (дистопия шейки матки)

В силу перечисленных выше причин имеет место перевозбуждение вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической), но с сохранением доминанты симпатико-адреналовой системы.

Усиливается выброс медиаторов, катехоламинов, под влиянием которых в систолу схватки происходит одномоментное сокращение продольных и круговых мышечных волокон. Тройной нисходящий градиент сохраняется, сила сокращения верхнего сегмента преобладает над сокращением нижнего сегмента (перешейка матки).

Базальный тонус матки умеренно повышен (13-14 мм рт. ст.). Схватки частые, длительные, болезненные, уменьшена длительность диастолы (фаза расслабления).

Структурные изменения шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие) происходят замедленно. Маточный зев раскрывается не только за счет усиленного растяжения круговых мышц, но и за счет разрывов и надрывов, неизбежных при этой патологии.

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание уплотнение и напряжение (ригидность) краев шейки матки во время схватки. Плодный пузырь имеет плоскую форму, оболочки - плотные, передних вод мало, вне схватки сохраняется напряжение плодного пузыря. В схватку края шейки матки уплотняются.

При искусственном вскрытии плодного пузыря или спонтанном излитии околоплодных вод сократительная деятельность матки и тонус миометрия могут нормализовываться. Схватки постепенно становятся регулярными, более эффективными, менее болезненными, период релаксации матки увеличивается. Роды могут закончиться нормально, однако почти всегда имеют место разрывы шейки матки и влагалища.

Если плодный пузырь своевременно не устранен, не произведена коррекция сокращений матки с помощью препаратов спазмолитического и обезболивающего действия, нарушение координации схваток продолжается и усугубляется. Гипертонус миометрия возрастает. Роды принимают длительное течение. Роженица быстро устает, в матке истощаются энергетические ресурсы.

Дискоординация родовой деятельности может перейти в слабость (гипотоническую).

Следует обратить внимание на выраженные вегетативные нарушения в родах: тошнота, рвота, затрудненное мочеиспускание, тахикардия, умеренно выраженная артериальная гипертензия, повышение температуры тела.

II степень (сегментарная дистопия матки)

Вторая, более тяжелая, степень нарушения координации сокращений матки в родах возникает либо самостоятельно, как вариант, если исходные вегетативные нарушения более глубокие, или является усугублением предыдущей степени при нерациональном ведении родов или попытке применения непоказанной родостимуляции.

Нередко эта патология развивается при наличии значительного механического препятствия в родах (клинически узкий таз).

Эту форму гипертонической дисфункции можно рассматривать как более тяжелую форму нарушения нейрогенной и миогенной регуляции сокращения матки.

"Водитель ритма" смещается по вертикали на границу нижнего сегмента. Вместо релаксации возникает сегментарный спазм круговых мышц нижнего сегмента и(или) области внутреннего зева по типу длительного тонического напряжения.

Несмотря на длительную родовую деятельность (8-10 ч и более), шейка матки остается плотной, длинной, внутренний зев определяется в виде плотного валика. Шеечный канал и влагалищная часть шейки матки имеют неодинаковую длину с разницей в 1-2 см, что свидетельствует об отсутствии необходимого развертывания нижнего сегмента.

Из-за спастически сокращенного внутреннего зева и недостаточного развертывания нижнего сегмента матки, в который не вошла надвлагалищная часть шейки матки, предлежащая часть долго остается подвижной над входом малого таза.

Базальный тонус миометрия высокий (14- 20 мм рт. ст.), стенки матки (или ее отдельные участки) находятся в состоянии гипертонуса. Внутриамниотическое давление в отдельные (судорожные) схватки, когда 2-3 маточных цикла сливаются в тетанический комплекс, может повыситься на 2-3 мм рт. ст. выше нормальных значений, в результате чего может произойти эмболия околоплодными водами.

Градиент давления может измениться и в другую сторону, что вызовет не менее тяжелое осложнение - преждевременную отслойку плаценты. Дискоординация родовой деятельности остается ведущей причиной этого осложнения (за исключением гестоза, при котором преждевременная отслойка плаценты является следствием образования антител к плаценте).

Излитие околоплодных вод не изменяет спастического характера схваток. Нередко разрыв плодных оболочек остается незамеченным из-за отсутствия передних вод. Амнион буквально натянут на головке плода и плотно соединен с децидуальной тканью нижнего сегмента матки. Не сразу можно определить целостность плодного пузыря или его отсутствие.

От дискоординации I степени сегментарная дистоция отличается преобладанием спазма не только в области внутреннего зева, но и в вышележащих отделах матки.

Гиперстимуляция сократительной активности мышц внутреннего зева матки, образование контракционного кольца на границе нижнего сегмента и тела матки могут вызвать так называемую свисающую дистоцию шейки матки. Последняя характеризуется тем, что можно насильственно растянуть наружный зев, шейку матки, а внутренний зев сохраняется в виде спастического кольца. Возникает и постепенно нарастает отек шейки, влагалища, промежности, как это наблюдается при угрозе разрыва матки.

Дискоординация родовой деятельности такого типа может симулировать картину клинически узкого таза. Матка плотно охватывает плод, принимает форму вытянутого овоида или форму "песочных часов". Головка плода разгибается, биомеханизм родов принимает патологические формы.

Схватки носят не только спастический, но временами тетанический характер, нарушается автоматический ритм схваток. Их частота, продолжительность, сила - неравномерные. Отдельные схватки наслаиваются друг на друга, вызывая ощущение непрекращающейся тупой боли.

Обращают на себя внимание ярко выраженные симптомы вегетативной дисфункции, которые быстро проходят по окончанию родов.

Роженица ведет себя беспокойно, кричит, мечется, становится неуправляемой. Кожа лица гиперемирована, отмечаются рвота, повышенная потливость, довольно быстро повышается температура тела (38,5-39,0 °С), возникает тахикардия (90-100 уд/мин). Артериальное давление повышается, может иметь место выраженная сосудистая дистония. Язык сухой, обложен белым налетом. Характерна олигурия или даже парадоксальная ишурия (по катетеру мочи много). При проходимом мочеиспускательном канале и полной соразмерности плода и таза роженицы прекращается самостоятельное мочеиспускание. В анализах мочи обнаруживают эритроциты, лейкоциты, в крови - гипергликемия, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, признаки остроразвивающегося ДВС-синдрома.

При сегментарной дистоции может произойти разрыв матки, разрыв шейки матки III степени с переходом на нижний сегмент матки. Такие неполные разрывы шейки матки можно диагностировать, пальпируя или осматривая шейку матки со стороны шеечного канала, так как со стороны влагалища разрыв шейки матки может не доходить до нижнего сегмента ее. Возобновляющееся маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть следствием нераспознанного неполного разрыва стенки матки чуть выше внутреннего зева.

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание повышение тонуса мышц тазового дна, узкое влагалище (сокращение круговых мышц).

Края шейки матки остаются толстыми, плотными, неравномерными, плохо растяжимыми. Во время схватки шейка еще более уплотняется (симптом Шиккеле). В родах нередко имеют место кровянистые выделения, вызванные разрывами шейки, надрывами стенок матки, а также преждевременной отслойкой плаценты.

При неадекватной терапии или попытке провести стимуляцию родов (когда ошибочно диагностируют слабость вместо дискоординации родовой деятельности) у роженицы могут возникнуть очень тяжелые осложнения, вплоть до развития родового шока (что, впрочем, в наше время практически уже не встречается).

Осложнения, возникающие у плода, обусловлены не только нарушением МПК, гипоксией, но также так называемым шнурующим сдавлением на уровне шеи плода или в области пупочного кольца, почек, надпочечников, печени. В англоамериканской литературе указанное воздействие на плод обозначено термином "constrictor ring" - "спастическое кольцо".

Спастическую сегментарную дистоцию следует отличать от кольца Бандля, возникающего при угрозе разрыва матки при узком тазе. Кольцо Бандля - это граница между телом и нижним сегментом матки. Спастическое кольцо может образоваться на уровне нижнего сегмента.

Сегментарная дистоция сопровождается очаговой ишемией матки. При наличии в этом месте миоматозного узла может произойти некроз.

При ведении родов, осложненных сегментарной дистоцией, необходимо особое внимание уделять хронометрии схваток, КТГ-контролю за сердцебиением плода в процессе родов.

Спастическая дистоция, гипертонус миометрия, частые и длительные схватки вызывают переполнение межворсинчатых пространств венозной кровью при сниженном артериальном притоке.

Первоначально нарушения частично компенсируются за счет гипертензии, возрастания ЧСС, увеличения минутного сердечного объема. У плода развивается умеренная, а затем выраженная тахикардия (180 уд/мин и более), сменяющаяся умеренной и тяжелой брадикардией (менее 100 уд/мин), аритмией.

Наличие аритмичного сердцебиения плода и изменение звучности тонов (приглушенность, металлическое звучание, глухость) указывают на необходимость немедленного родоразрешения. Однако эти признаки следует отнести к запоздалым.

Постоянный кардиомониторный контроль в родах позволяет выявить ранние и поздние децелерации, появляющиеся в ответ на дискоординированные схватки.

Введение глюкозы, витаминов не оказывает положительного действия на плод, так как этот вид нарушения сердечной деятельности связан не только с биохимическими изменениями крови и гипоксией, а с механическими сдавлениями головки и шеи спастическим сегментарным кольцом матки.

Сочетанное повреждающее воздействие на плод оказывают гипоксия, ацидоз, метаболические расстройства в сочетании с механическим длительным сдавлением. Развиваются многочисленные токсические повреждения нервной, эндокринной системы, паренхиматозных органов плода. В крови матери накапливаются продукты паракоагуляции, протеолиза, свободный гистамин и др., проникающие через микроканалы плаценты к плоду.

Установлено, что при данной патологии в крови у новорожденных увеличено содержание ацетилхолина и норадреналина. Не исключено, что это является одной из причин расстройства дыхательных движений у новорожденного. Повышение в крови медиаторов вегетативной нервной системы вызывает зияние голосовой щели у плода и глубокие дыхательные движения, что может явиться причиной аспирации околоплодных вод, часто загрязненных примесью мекония.

Высокий уровень ацетилхолина в крови плода обусловливает повышенную секрецию бронхов и легочной ткани, развитие респираторного дистресс-синдрома.

В патогенезе дыхательной недостаточности у новорожденного имеют значение нарушения микроциркуляции легких плода при сдавлении грудной клетки спастически сокращенным маточным кольцом. Расстройства гемодинамики, недостаточная перфузия альвеол приводят к разрушению сурфактанта - вещества, от которого зависит сила поверхностного натяжения в альвеолах. Возникают ателектазы, повышение альвеолярной проницаемости, отек легких и гиалиновые мембраны.

Но чаще всего у ребенка, родившегося в условиях спастической сегментарной дистоции, развиваются ишемически-гипоксические и травматические повреждения ЦНС, вещества мозга, внутричерепные кровоизлияния.

Последние недели внутриутробного развития мозга плода характеризуется формированием защитных механизмов от механических перегрузок, которые испытывает плод в процессе рождения. Перестройка происходит в сосудистой системе мозга плода. Формируются и артериовенозные анастомозы, играющие важную роль в перераспределении кровотока при механическом сдавлении головки плода.

Гипоксически-травматические повреждения ЦНС плода опасны не только возникновением внутричерепных, субарахноидальных, субдуральных кровоизлияний, но и поражением вещества мозга на клеточном уровне. Мозговой ствол является основным распределителем мозгового кровотока через адренергические и холинергические волокна, иннервирующие сосуды спинного и головного мозга.

Асфиксия и длительное сдавление шеи (или головки) плода первоначально вызывает увеличение кровотока в спинном мозге и в мозговом стволе (именно эти зоны являются наиболее жизненно важными). Затем белое вещество и кора большого мозга подвергаются ишемическому воздействию. Происходит разобщение нейронов, нарушение коррелятивных связей, метаболизма. мозга. В одних структурах мозга наступает снижение кровотока, в других - нарушение обмена.

Когда исчерпываются механизмы самозащиты, наступают необратимые изменения клеток мозга. И тогда не самым худшим исходом родов является интранатальная смерть плода, нежели рождение ребенка, который станет глубоким инвалидом с детства.

Из-за чрезмерных механических перегрузок при дискоординированных схватках могут происходить травмы спинного мозга. Особенно часто поражается шейный отдел и позвоночные артерии. Сегментарная дистоция матки, приходящаяся на поясничный отдел плода, может вызвать длительное сдавление пупочного кольца и надпочечников плода. Образуются очаги кровоизлияния в позвоночный канал плода, повреждение нервных сплетений с последующими парезами, параличами верхних и нижних конечностей.

III степень (тотальная дистоция матки)

Самый тяжелый вариант (степень) дискоординации сокращения матки в родах, который отличается тотальным спазмом шейки, нижнего сегмента, тела, трубных углов матки и влагалища.

Одновременно возникает не один "водитель ритма", а несколько (смещение "водителя ритма" по вертикали и горизонтали). Матка разделяется на несколько зон, каждая из которых берет на себя функцию пускового центра. Каждый сегмент матки имеет свой ритм, амплитуду и частоту сокращения, не совпадающие друг с другом.

Имеет место фибрилляция миометрия подобно мерцанию и трепетанию сердца. Тонус матки все время сохраняется высоким, все мышечные волокна, особенно круговые, находятся в состоянии тонического напряжения. Суммарный эффект действия крайне низкий. Роды замедляются и останавливаются.

Родовая деятельность прекращается. Порог возбуждения одних групп клеток очень высокий, других - очень низкий. Волны возбуждения и сокращения не могут охватить весь миометрий, поскольку одна часть мышечных пучков сокращается в одном ритме, другая - в другом. Распространение волн сокращения имеет противоположные направления: одновременно вверх и вниз, справа налево и наоборот.

Схватки становятся редкими, короткими, слабыми, но в отличие от истинной слабости родовой деятельности сохраняется гипертонус миометрия. Отсутствует фаза расслабления и покоя.

По клинической картине тотальная дистоция матки в родах напоминает слабость родовой деятельности. Главное их отличие - тонус матки. При дискоординации родовой деятельности он всегда повышен, при слабости родовой деятельности тонус матки снижен.

Клиническая картина гипертонической формы слабости весьма характерна. После спастических, болезненных схваток наступает период видимого ослабления родовой деятельности. Роженица уже не кричит, не мечется, ведет себя более спокойно, но безучастно. Жалуется лишь на тупые постоянные боли в крестце и в пояснице. Это нередко дает повод врачу установить ошибочный диагноз вторичной слабости родовой деятельности и назначить родостимулирующую терапию, которая категорически противопоказана при дискоординации родовой деятельности.

Тотальный тетанус матки свидетельствует о парадоксальной фазе парабиоза мышечных сокращений. Кожные покровы роженицы бледные, имеют место акроцианоз, мраморность кожи. Пульс частый, легко сжимаемый, слабый. Роженица самостоятельно не мочится, при катетеризации мочевого пузыря выделяются малые порции мочи, содержащей белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.

При наружном акушерском исследовании матка определяется суженной в поперечнике за счет тетанического сокращения миометрия. Матка плотно охватывает плод. Пальпация предлежащей части затруднена. Даже при поперечном или косом положении плода матка сохраняет форму вытянутого овоида и так сдавливает плод, что создается впечатление продольного его расположения. Напряженный выпуклый плотный нижний сегмент нередко принимают за предлежащую часть. Плод страдает, сердцебиение частое или редкое, аритмичное, глухое или звонкое с металлическим оттенком.

При влагалищном исследовании обращают на себя внимание напряженные мышцы тазового дна, спастически суженное влагалище, отечные, толстые ригидные края маточного зева. Степень раскрытия маточного зева замедлена. По сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования создается впечатление, что открытие шейки не только не прогрессирует, а становится меньше.

Определить целостность плодного пузыря затруднительно из-за плотных плодных оболочек, которые буквально натянуты на головке, передние воды практически отсутствуют.

На головке имеется выраженная родовая опухоль, из-за которой затруднительно определить швы и роднички.

Иногда создается впечатление, что головка плода продвинулась до тазового дна. Однако пальпация всей свободной задней поверхности лобкового симфиза свидетельствует о высоком стоянии головки, хотя родовая опухоль может доходить до тазового дна, что вызывает тщетные потуги.

После рождения плод оказывается вовсе не гигантским, не крупным, а весьма средних размеров (2900-3100 г) или даже маленьким.

При любой форме дискоординации родовой деятельности у женщин с нормальными анатомическими размерами таза значительно чаще, чем в общей популяции, возникает разгибание головки (лобное, задний вид лицевого), высокое прямое стояние сагиттального шва, заднетеменное асинклитическое вставление, а также задний вид. Они не относятся к приспособительным механизмам даже при аномальных формах таза. Это - следствие нарушения тонуса и сократительной активности.

Самопроизвольное восстановление нормальной сократительной деятельности матки без медикаментозной коррекции наблюдается крайне редко. У роженицы быстро повышается температура тела, развиваются эндомиометрит, хорионамнионит, ухудшающие прогноз исхода родов для матери и плода.

При тотальной дистоции матки, если позволяет ситуация (отсутствие инфекции, повышенной температуры тела, живой плод, не слишком длительный безводный промежуток) родоразрешение необходимо проводить только путем кесарева сечения.

Консервативное ведение родов, ошибочное применение противопоказанной родостимуляции могут привести к опасным для жизни осложнениям.

Создаются условия для проникновения околоплодных вод в венозную систему матери (эмболия околоплодными водами). Может развиться не менее тяжелое осложнение - ишемия отдельного участка матки и разрыв стенки ее. Чаще всего - это типичная локализация: левое ребро, нижний маточный сегмент, передняя стенка матки.

Выделяя различные формы дискоординации (гипертонической дисфункции) сократительной деятельности матки, следует подчеркнуть два обстоятельства.

Первое - зависимость степени тяжести этой патологии от выраженности и глубины нарушений вегетативной и миогенной регуляции сокращения матки в родах.

Второе - прогрессирование и усугубление тяжести дискоординации при недостаточности компенсаторных механизмов в организме беременной и ее плода или при отсутствии своевременного адекватного лечения и родоразрешения.

Данные литературы свидетельствуют о том, что недостаток эндорфинов нарушает метаболизм катехоламинов и поддерживает спазм мышечных волокон внутренних органов (в том числе матки, кишечника, мочеточников).

В настоящее время доказано, что чрезмерно высокий выброс катехоламинов снижает их защитную роль в ишемическом повреждении нейронов мозга матери и плода. Без медикаментозной терапии самопроизвольное восстановление нормальной родовой деятельности наблюдается редко.

Диагностика Дискоординации родовой деятельности (гипертонической дисфункции, некоординированных схваток):

При поступлении роженицы в родильный дом следует ознакомиться с медицинской документацией (данные обменной карты, направительный диагноз). При сборе анамнеза, кроме общеизвестных сведений, нужно обратить внимание на факторы риска, угрожающие нарушению координации сокращения матки в родах (вегетоневрозы, стрессы, переутомление, аномалии развития матки, патология шейки - перерастяжения матки, ФПН, нейроэндокринная патология и др.). Необходимо провести оценку общего состояния, соматического здоровья, акушерской ситуации. Исключить анатомически узкий таз, ту или иную степень диспропорции таза и головки плода; неполноценность миометрия, которая может привести к разрыву матки в родах и преждевременной отслойке плаценты. Отметить, имеются ли дородовые признаки патологии сокращения матки (плотная, длинная шейка, патологический прелиминарный период, подвижная головка плода, дородовое излитие вод, перенашивание беременности).

Для оценки характера родовой деятельности следует определять каждые 1-2 ч:

Для диагностики аномалий родовой деятельности используют наружную гистерографию, внутреннюю токографию, КТГ.

Наружная многоканальная гистерография дает возможность выявить нарушение тройного нисходящего градиента, гипертонус нижнего сегмента, нерегулярность схваток, уменьшение диастолы схватки и сокращение времени пауз между схватками.

Метод позволяет обнаружить комплексы дискоординированных сокращений матки (двойной, тройной тип схватки). Вершина гистерографической кривой представляет собой не пикообразное закругление, а плато с неровными зубчатыми контурами, ритм схваток неравномерный, амплитуда сокращения дна матки значительно ниже, чем в нижнем сегменте. С помощью гистерографии можно уловить тетанические сокращения матки, когда она в течение ряда маточных циклов не расслабляется.

Внутренняя топография представляет количественную, а значит, более точную оценку длительности маточного цикла, систолы и диастолы схватки. Позволяет определить амплитуду сокращения, базальный тонус матки, общее внутриматочное давление во время схватки, скорость и характер его повышения в период систолы и диастолы, а также рассчитать работу матки и маточную активность. Все эти показатели выражены в числовом исчислении.

Амплитуда отдельных сокращений матки при дискоординации родовых сил может варьировать в широких пределах: от 20 до 80 мм рт. ст., что подтверждает неравномерность силы схваток. На фоне гипертонуса матки и недостаточном ее расслаблении между схватками интенсивность (сила, амплитуда) схваток снижена. Длительность систолы схватки увеличивается в 1,5-2 раза, продолжительность диастолы уменьшается на 50-60 %. Коэффициент асимметрии схватки (отношение длительности систолы к диастоле) равен единице и больше.

Повышение внутриматочного давления происходит не равномерно, а скачкообразно, что является основной причиной несвоевременного излития околоплодных вод. Нами изучены основные характеристики сократительной деятельности матки при физиологических и аномальных родах (слабость и дискоординация родовой деятельности).

В связи с тем что методы многоканальной гистерографии и внутренней токографии довольно редко используют в практических родовспомогательных учреждениях, следует обратить внимание на комплекс симптомов или отдельные клинические симптомы, свойственные гипертонической дисфункции схваток.

С уверенностью можно полагать, что причиной неустраненной дискоординации родовой деятельности являются:

Указанные нарушения и осложнения сопутствуют также клинически узкому тазу, угрозе разрыва неполноценного миометрия. Причина является следствием, так же как следствие становится причиной развития осложнений.

Лечение Дискоординации родовой деятельности (гипертонической дисфункции, некоординированных схваток):

При выборе корригирующей терапии дискоординации родовой деятельности следует исходить из ряда положений.

Прогноз и план ведения родов составляют, исходя из возраста, анамнеза, состояния здоровья роженицы, течения беременностей, акушерской ситуации, результатов оценки состояния плода.

К неблагоприятным факторам относятся:

У роженицы могут возникнуть жизненно опасные осложнения: разрыв матки, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, обширные разрывы родовых путей, сочетанные гипотонические и коагулопатические кровотечения.

Родостимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и другими препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности, противопоказана.

I степень (дистопия матки). Основными компонентами лечения дискоординации родовой деятельности при I степени тяжести являются: спазмолитики, анестетики, токолитики (β-адреномиметики), эпидуральная анестезия.

На протяжении всего первого и второго периода родов необходимо введение (внутривенно и/или внутримышечно) каждые 3 ч препараты спазмолитического (но-шпа, баралгин, дипрофен, ганглерон) и обезболивающего (промедол, морфиноподобные препараты) действия. Также применяют 5-10 % раствор глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота, витамин В6, Е и А в суточной дозировке).

Использование спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают при полном открытии маточного зева.

Из наиболее эффективных методик по устранению базального гипертонуса матки следует выделить применение β-адреномиметиков (партусистен, алупент, бриканил). Лечебную дозу одного из перечисленных препаратов растворяют в 300 мл или 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно первоначально со скоростью 5-8 капель/мин, далее каждые 15 мин частоту капель увеличивают на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 капель/мин. Через 20-30 мин схватки почти полностью прекращаются. Наступает период покоя маточной активности. Токолиз заканчивают через 30 мин от начала нормализации тонуса матки или прекращения родовой деятельности.

Через 30-40 мин схватки самостоятельно возобновляются и носят регулярный характер.

Показаниями к токолизу матки в родах являются:

При недлительном патологическом прелиминарном периоде (не более суток) можно применить токолитик внутрь однократно (бриканил 5 мг).

Амниотомию производят непосредственно после внутривенного введения спазмолитика (но-шпа 4 мл или баралгин 5 мл), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне действия спазмолитиков.

К этим средствам относятся:

Вся медикаментозная терапия должна быть регламентирована по часам.

Роды ведут под кардиомониторным и гистерографическим контролем. Постоянно капельно вводят спазмолитики. Базовым раствором для спазмолитиков является глюкозоновокаиновая смесь (10 % раствор глюкозы и 0,5 % раствор новокаина в равной пропорции) или 5 % раствор глюкозы с тренталом (5 мл), которые улучшают микроциркуляцию и уменьшают патологическую чрезмерную импульсацию матки.

При несвоевременном излитии околоплодных вод необходимо внутривенно ввести спазмолитики. При раскрытии шейки матки на 4 см - произвести эпидуральную анестезию.

Медикаментозную профилактику кровотечения осуществляют с помощью одномоментного внутривенного введения 1 мл метилэргометрина или синтометрина (метилэрометрин и окситоцин по 0,5 мл в одном шприце).

При начавшемся кровотечении в раннем послеродовом периоде в толщу матки (выше маточного зева) вводят 1 мл простина F2α. Внутривенно быстрыми каплями переливают 150 мл 40 % раствора глюкозы (подкожно - 15 ЕД инсулина), 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл АТФ и 200 мг кокарбоксилазы.

Роды при дискоординации схваток должен вести опытный акушер-гинеколог (старший врач) совместно с анестезиологом-реаниматологом. При рождении ребенка должен присутствовать врач-неонатолог, умеющий оказать необходимую реанимационную помощь.

Контроль за течением родов осуществляют при постоянном врачебном наблюдении, кардиомониторной записи сердцебиения плода и сокращений матки, с использованием наружной или внутренней токографии. Регистрацию схваток проводят по секундомеру по 10 мин каждого часа родов. Целесообразно вести партограмму.

II степень (сегментарная дистоция матки). Учитывая неблагоприятное влияние сегментарной дистоции на плод и новорожденного ведение родов через естественные родовые пути не является целесообразным. Следует своевременно произвести кесарево сечение.

Наиболее эффективной является эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия блокирует сегменты спинного мозга Th8-S4, угнетает действие окситоцина и ПГГ2α, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, что значительно снижает, а иногда и ликвидирует спастическое состояние матки. Седуксен (реланиум, фентанил) воздействует на лимбические структуры мозга плода, обеспечивая его защиту от боли и механических перегрузок, возникающих при гипертонической дисфункции матки в родах.

Целесообразно однократно ввести 30 мг фортрала, который обеспечивает повышение устойчивости плода к боли. Фортрал аналогичен по строению и защитному действию эндогенной опиатной антистрессовой системы матери и плода. Поэтому в тяжелых случаях дискоординации родовой деятельности применение морфиноподобных препаратов (фортрал, лексир и др.) может защитить мать и плод от родового шока. Препарат вводят однократно во избежание привыкания, не применяют большие дозы и не назначают его близко к предполагаемому рождению ребенка, так как он угнетает дыхательный центр плода.

Особое внимание обращают на ведение второго периода родов. До самого рождения плода продолжают внутривенное введение спазмолитиков (но-шпа или баралгин), так как может возникнуть задержка плечиков плода в спастически сокращенном маточном зеве.

Как и при других формах дискоординации родовой деятельности необходима медикаментозная профилактика гипотонического кровотечения с помощью метилэргометрина.

При дискоординации сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периоде имеется опасность поступления большого количества тромбопластических субстанций в маточный и общий круг кровообращения, что может стать причиной остроразвившегося ДВС-сидрома. Поэтому роды при гипертонической дисфункции матки представляют собой риск возникновения коагулопатических кровотечений.

В том случае, если после токолиза родовая деятельность ослабла, тонус миометрия нормализовался, схватки редкие, короткие, приступают к осторожной родостимуляции препаратами ПГЕ2 (1 мг простенона на 500 мл 5 % раствора глюкозы). Правила родостимуляции такие же, как при лечении гипотонической слабости родовой деятельности, но проводить ее следует крайне осторожно, контролируя частоту и длительность схваток по секундомеру. Однако такое ведение родов может быть проведено только в тех случаях, когда невозможно произвести кесарево сечение.

Следует еще раз подчеркнуть, что при дискоординации родовой деятельности нельзя применять средства, стимулирующие сократительную активность матки (окситоцин, препараты ПГF2α). Однако в тех случаях, когда гипердинамическая родовая деятельность переходит в гиподинамическую, тонус матки понижается до значений, характерных для слабости схваток, возможна осторожная родостимуляция препаратами ПГЕ2 на фоне эпидуральной анестезии или внутривенного введения токолитиков.

III степень (спастическая тотальная дистоция матки). Основной принцип ведения родов при тотальной спастической дистоции матки заключается в попытке перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую слабость схваток, снизить базальный тонус миометрия с помощью токолиза.

Необходимо полностью снять общую мышечную и психическую напряженность, восстановить вегетативное равновесие, ликвидировать постоянные болевые ощущения.

Благоприятного исхода родов можно добиться либо своевременно проведенным кесаревым сечением, либо придерживаясь определенной системы по устранению спастического (сегментарного или тотального) сокращения матки.

Учитывая нарушение ведущей регулирующей роли ЦНС в развитии этого вида аномалии родовой деятельности, роженице необходимо прежде всего предоставить сон-отдых на 2-3 ч. Если плодный пузырь цел, его необходимо устранить путем амниотомии с предварительным введением спазмолитиков. Задержка амниотомии усугубляет отрицательное влияние плоского плодного пузыря на дискоординированные сокращения матки.

После отдыха, если родовая деятельность не нормализовалась, осуществляют острый токолиз (методика описана ранее) или производят эпидуральную анестезию. Перед эпидуральной анестезией проводят внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной прегидратации и предупреждения риска возникновения артериальной гипотензии. Если пациентка получала препараты токолитического (β-адреномиметического) действия, нельзя применять адреналин и его соединения.

После токолиза (если родовая деятельность не возобновилась и не нормализовалась в течение 2-3 ч) приступают к осторожному введению препаратов ПГЕ2 с целью родостимуляции.

Выбор оперативного метода родоразрешения объясняется большими трудностями, которые возникают при восстановлении нормальной сократительной деятельности матки при дискоординации родовой деятельности III степени тяжести.

Однако при запоздалом поступлении роженицы или запоздалой диагностике этого вида аномалии родовой деятельности решиться на кесарево сечение бывает непросто.

Степени дискоординации родовой деятельности разнообразны. Даже истинная слабость схваток и потуг может сочетаться с элементами нарушения координации сокращения матки. Гипердинамический характер схваток переходит в гиподинамический и наоборот.