Бронхиальная Астма

В возникновении бронхиальной астмы существенное значе­ние имеет наследственное предрасположение. Для изучения роли наследственных факторов в возникновении бронхиальной астмы в последние годы стали активно исследовать распреде­ление антигенов гистосовместимости (системы HLA) у этих больных. Оказалось, что у больных бронхиальной астмой наи­более часто встречаются антигены Аг, B\vi6 и Bw2j. С антиге­нами А₂ и Bwie связано тяжелое течение заболевания, а с антигенами А₉, В₇, Bw2j - более легкая ее форма. Значительная роль генетического фактора в возникновении у многих больных бронхиальной астмы подтверждается тем, что у 19 % однояйце­вых близнецов совпадает заболеваемость бронхиальной астмой (1972) К Однако следует отметить и то, что у 81 % однояйце­вых близнецов только один болеет бронхиальной астмой. Это подчеркивает большую роль условий антенатального и постна-тального развития, а также условий внешней среды на протя­жения всей жизни в возникновении и развитии бронхиальной астмы. Наши сотрудники В. Н. Минеев и Е. С. Замаховская показали, что матери больных бронхиальной астмой детей бо­лели во время беременности и имели различные проявления патологии беременности в 3-20 раз чаще, чем матери здоровых детей. Так, например, 42% матерей, дети которых болеют брон­хиальной астмой, перед беременностью болели вирусными рес­пираторными заболеваниями и только 2 % матерей здоровых детей перед беременностью переносили различные вирусные респираторные инфекции.

Узловым звеном патогенеза бронхиальной астмы является измененная реактивность бронхов, приводящая к возникнове­нию приступов бронхиальной астмы, патофизиологическими механизмами которых являются бронхоспазм, гипер- и дискриния, отек слизистой оболочки бронхов. В основе измененной ре­активности бронхов лежат наследственные, врожденные и (или) приобретенные биологические дефекты.

В патогенезе бронхиальной астмы следует учитывать изме­нения реактивности органов внешнего дыхания, связанные с циркадными (суточными) ритмами бронхиального сопротивле­ния. По данным различных авторов, у здоровых лиц наиболее высокое бронхиальное сопротивление зарегистрировано утром, сразу после пробуждения, с постепенным снижением бронхи­ального сопротивления в течение дня. У больных бронхиаль­ной астмой была отмечена большая разнородность полученных данных. Наиболее выраженное повышение бронхиального со­противления зарегистрировано в 4, 8 и 24 часа. Знание суточ­ных колебаний бронхиального сопротивления, весьма индиви­дуальных для каждого больного, открывает перспективы для хронотерапии бронхиальной астмы.

Измененная реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой проявляется в повышении бронхиального с о-< противления в ответ на физическую нагрузку,, воздействия холодного воздуха, раздражаю­щих газов и пылей, что, вероятно,обусловлено вагусным рефлексом, возникающим на фоне повышенной чувствитель­ности бронхиальных рецепторов. Об измененной реактивности бронхов свидетельствует также значительное повышение чувствительности бронхов к ацетилхолину не только у больных бронхиальной астмой, но и у их кровных родственников, что, вероятно, указывает на наличие у них биологического дефекта, создающего предрасположение к брон­хиальной астме.

Установлено, что на проходимость бронхов влияет раздра­жение рецепторов слизистой оболочки носа, так называемый рпнобронхиальный рефлекс, который проявляется повышением или понижением бронхиального сопротивления на механическое и ольфактивнос (обонятельное) раздражения слизистой оболочки полости носа [Плужников М. С. и др., 1981]'.

Обязательное участие изменений иммунокомпетентной си­стемы в патогенезе бронхиальной астмы долгое время счита­лось несомненным. Однако изменение реактивности клеток-мишеней и, прежде всего, тучных клеток походу респираторного тракта с выбросом биологически активных ве­ществ (патохимическая фаза) и приступом удушья (патофизиологическая фаза) может возникнуть и без предшествующей иммунологической фазы. Вместе с тем ря­дом исследователей в основе патогенеза бронхиальной астмы у значительной части больных установлены измененные реак- дии иммунокомпетентной системы, протекающие по I, III и IV типам (классификация Gell и Coombs).

Аллергенами, вызывающими реакции I (анафилактическо­го) типа и формирующими атопический механизм патогенеза бронхиальной астмы, являются пыльца растений, растительные и животные белки, грибы, возможно бактерии и лекарственные препараты. В патогенезе пылевой бронхиальной астмы также определенное значение имеют Е-глобулиновые реакции, а в 10 % случаев выявляются иммунокомплексные реакции [Гур- генидзе Г. В. и др., 1981 *].

В качестве основных дефектов, приводящих к превращению защитной реакции по устранению ингалированных аэрополлю- тантов в аллергическую реакцию, протекающую по I (анафи­лактическому) типу, рассматривают дефицит секретор­ного IgA, возникающий из-за повторных респираторных ин­фекций в детстве, избыточный синтез реагинов, повышенное сродство рецепторов тучных клеток к реагинам и чрезмерную, неадекватно стимулу, отвечаемость тучных клеток. Основную роль в возникновении B-зависимых Е-глобулиновых реакций отводят снижению влияния Т-супрессорной субпопуляции лим­фоцитов, что приводит к ослаблению контроля за синтезом IgE и способствует его чрезмерной выработке. Наши сотрудники Ю. И. Зиборов и др. (1981*) установили, что степень наруше­ния активности супрессорных клеток коррелирует с тяжестью течения бронхиальной астмы.

В реакциях III типа - иммунокомплексных, проис­ходящих в зоне избытка антигена с участием преципитирую- щих антител, могут участвовать экзогенные (микроорганизмы, пыль, ферменты, антибиотики и другие вещества) и эндоген­ные антигены. Инфекционное и (или) аллергическое воспале­ние, различные ирританты и другие факторы могут приводить к денатурализации тканей бронхов и легких с последующим формированием эндогенных аллергенов.

Расщепление иммунных комплексов, присутствующих в сы­воротке крови больных бронхиальной астмой, позволило уста­новить, что они в ряде случаев связаны с инфекционны­ми антигенами (пневмококковым, стафилококковым, гемофилыюй палочки и стрептококковым), так как частота обнаружения бактериальных антигенов после воздействия цн- стеипом возросла в среднем в 1,5 раза [Мовчан Н. С. и др., 1981*]. В результате исследования в сыворотке крови иммун­ных комплексов, включающих антигены тканей легких, брон­хов и плевры, были сделаны следующие выводы [Лавро­ва Т. Р. и др., 1981 ]: иммунные комплексы выявляются в 21- 33 % проб сыворотки крови больных бронхиальной астмой; корреляция частоты выявления иммунных комплексов с легоч­ным антигеном и инфекцией свидетельствует о роли инфекции в тканевом повреждении и формировании иммунных комплек­сов; наибольшей биологической активностью в отношении си­стемы комплемента обладают иммунные комплексы при аллер­гии к домашней пыли.

Участие механизмов сенсибилизации IV кле­точного типа в патогенезе бронхиальной астмы многими авторами оспаривается. Вместе с тем ряд исследователей отво­дят этому типу реакций определенное место при аллергии к пыли, другим атоническим и инфекционным, прежде всего бак­териальным, аллергенам [Гургенидзе Г. В. и др., 1981 ; Кага­нов С. Ю. и др., 1981*].

Необходимо остановиться особо на роли инфекции в.этио­логии и патогенезе бронхиальной астмы. Описаны вызванные инфекционными агентами сенсибилизация и аллергия, которые могут осуществляться различными иммунологическими меха­низмами [Kawakani J., 1979]: Продукты метаболизма бактерий, аспергилл и грибов могут вызывать реакции I (анафилактиче­ского) типа. Субстанции вирусов и бактерий, связанные с мем­бранами клеток, могут приводить к реакциям II (цитотоксиче- ского) типа. По III (иммунокомплексному) типу осуществля­ются аллергические реакции, вызванные компонентами грибов, аспергилл и вирусов. IV (клеточный) тип аллергических реак­ций может осуществляться при сенсибилизации микобактери- ями, вирусами, бактериями.

Увеличенное содержание IgE в крови больных так называ­емой нейссериальной астмой, возможно, объясняется особыми свойствами нейссерий, способных вызвать сенсибилизацию по немедленному типу [Федосеева В. Н. и др., 1981]. Высокие титры IgE антител к гемофильной палочке и пневмококку, об­наруженные почти у ¹/₃ больных бронхиальной астмой [Roma­in P. et al., 1980], подтверждают возможность сенсибилизации и аллергии к бактериям по I типу. Обсуждается, но пока не доказана возможность аутосенсибилизации с участием инфек­ционных агентов. Как одна из предпосылок к аутосенсибили­зации приводится антигенная общность легочных тканевых и некоторых инфекционных агентов.

Все приведенные выше данные свидетельствуют о сенсиби­лизации инфекционными факторами, но не доказывают нали­чия инфекционной аллергии. Отсутствие прямых доказательств дает возможность многим авторам отрицать аллергизирующее действие бактерий у больных бронхиальной астмой.

Не вызывает возражений объяснение патогенного действия инфекции на больных бронхиальной астмой с учетом неспеци­фических механизмов, к которым относятся нарушение под влиянием инфекционных агентов мукоцилиарного клиренса бронхов, повышение проницаемости слизистых оболочек орга­нов дыхания, увеличение иммуногенности неинфекционных аллергенов и формирование измененной реактивности клеток-ми- шеней и эффекторных клеток [Чучалин А. Г. и др., 1981 ]. Из­менение реактивности может происходить под влиянием про- теолитических и токсических факторов инфекционных агентов, которые способствуют изменению мембран клеток-мишеней и эфсректорных клеток, способствуют освобождению тучными клетками биологически активных веществ и активизации си­стемы комплемента. Кроме того, инфекционный процесс в брон­хах и легких приводит к гиперкатехоламинемии, снижению чувствительности р-адренорецепторов и повышению чувстви­тельности а-адренорецепторов эффекторных клеток [Жиха­рев С. С. и др., 1981 ].

Таким образом, учитывая современный уровень развития иммунологии, правильнее бронхиальную астму, связанную с инфекцией, называть не инфекционно-аллергической, а инфек- ционно-зависимой, имея в виду различные, не только связанные с иммуно-компетентной системой, механизмы патогенного воз­действия инфекционных агентов.

Важно подчеркнуть, что, несмотря на различие во взглядах относительно механизмов действия инфекции на больных брон­хиальной астмой, всеми авторами действие инфекционных аген­тов на больных бронхиальной астмой оценивается как отрица­тельное.

Наиболее изученными дисгормональными механизмами, при­водящими к обструкции бронхов, являются глюкокорти- костероидная недостаточность, гиперэстроге- ния и гипопрогестеронемия [Зубцовская Н. Н. и др., 1981 ; Ландышев Ю. С., 1981 ; Саперов В. Н., 1981 ]. Первич­ная глюкокортикостероидиая недостаточность у больных брон­хиальной астмой возникает в связи с аллергическим поврежде­нием коры надпочечников, из-за хронических инфекций и интоксикаций [Пыцкий В. И., 1981 ]. Кроме того, к глюкокор- тикостероидной недостаточности может привести лечение глюко- кортикоидными гормонами. Повышение активности транскортииа и связанное с этим снижение уровня активного кортизола в плазме крови, а также нарастание кортизолорезистентности тканей и нарушение метаболизма кортизола в легких приводят к вненадпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности [Трофимов В. И., 1977].

Существенную роль в патогенезе бронхиальной астмы у женщин играют дизовариальные расстройства. По нашим данным, у 78,2 % больных бронхиальной астмой жен­щин моложе 45 лет имеются различные нарушения функции яичников. У больных в предастматическом состоянии и при легком течении бронхиальной астмы имеется тенденция к по­вышению эстрогенов при недостатке прогестерона. При течении бронхиальной астмы средней тяжести и тяжелом на фоне вы­раженной эстрогении значительно снижен уровень прогесте­рона.

Весьма вероятно, что глюкокортикостероидиая недостаточность способствует формированию гиперре- активиости тучных клеток, повышению уровня гистамина, сни­жению синтеза катехоламинов, активизации простагландинов

F2a, повышению тонуса гладких мышц бронхов, нарушению ре^ гуляцин и стабилизации иммунокомпетентной системы и усиле­нию активности воспаления в бронхах.

Гиперэстрогения способствует повышению активности транскортина и усилению вненадпочечниковой глюкокортико- сгероидной недостаточности, способствует повышению уровня гистамина, понижению активности р-рецепторов и повышению активности а-рецепторов клеток-мишеней и эффекторных кле­ток бронхов и легких. Гипопрогестеронемия способст­вует снижению синтеза АКТГ, понижает активность р-рецепто- ров и повышает активность а-рецепторов клеток-мишеней и эффекторных клеток. Эти патогенетические механизмы, изу­ченные в основном в эксперименте, не могут считаться полно­стью доказанными и исчерпывающими проблему.

Многогранно участие изменений нервной системы в патоге­незе бронхиальной астмы. В патогенетических механизмах бронхиальной астмы выражено взаимное влияние изменений функции нервной системы, мозгового вещества надпочечников и тучных клеток с выделяемыми ими биологически активными веществами. Так, гнетамин оказывает действие на бронхомо- торный тонус двояким путем: местно, на гладкие мышцы воз­духоносных путей, вызывая их сокращение, и, стимулируя чув­ствительные рецепторы вагуса в воздухоносных путях, вызы­вает рефлекторную бронхоконстрикцию. Повреждение эпителия воздухоносных путей инфекционным и аллергическим воспали­тельным процессом, вирусами и аэрополлютантами повышает чувствительность расположенных в слизистой оболочке брон­хов рецепторов блуждающих нервов. Обструкция, возникающая от воздействия холодного воздуха, ингаляции раздражающих газов и пылей, физической нагрузки, смеха, кашля и плача, вероятно, обусловлена бронхоспазмом через вагусный рефлекс из-за повышенной чувствительности измененного рецепторного аппарата бронхов.

Изучение влияния патологической импульсации из органов дыхания на состояние центральной нервной системы дало воз­можность М. В. Черноруцкому, П. К. Булатову и Л. Л. Василь­еву (1953) разработать так называемый доминантный меха­низм патогенеза бронхиальной астмы.

Согласно этим исследованиям патологические импульсы, возникающие в измененных воспалительным процессом органах дыхания, через интерорецепторный аппарат легких и бронхов поступают в центральную нервную систему, где формируется очаг застойного, парабиотического возбуждения по Н. Е. Вве­денскому. Путь патологических импульсов проходит через рефлекторную дугу: легкие (рецепторы легких и бронхов)— центральная нервная система - легкие (нервные окончания в мышцах,слизистых железах и сосудах бронхов). В состоянии парабиотического возбуждения у больных бронхиальной астмой находятся центры вегетативной нервной системы, регулирующие

мышечный тонус и секрецию слизи железами бронхов, а также дыхательный центр.

К изменению бронхиальногосопротивления у больных бронхиальной астмой могут приводить не только безусловные, но и условные рефлексы. Известно, что больные бронхиальной астмой, работая, совер­шают переходы, переезды по городу, постоянно фиксируют вни­мание на обстоятельствах, которые могут вызвать приступ удушья.

Представление о возможности условнорефлекторного воз­никновения приступов бронхиальной астмы было подтверждено нашим сотрудником Д. Н. Хандожко, которому удалось в про­цессе гипносуггестивной терапии прекратить возникновение приступов бронхиальной астмы в ответ на запахи у 84,5 % больных.

Не вызывает сомнения наличие у больных бронхиальной астмой изменений эмоциональной сферы, которые могут прогрессировать в процессе развития болезни. К ним относится в первую очередь появление тревожно-подавленного настроения, повышенной впечатлительности и страха перед воз­никновением приступов [Булатов П. К., 1965].

Предрасполагающими моментами и причинными факторами, определяющими нервно-психические изменения у больных брон­хиальной астмой, являются психические травмы, кон­фликтная обстановка в семье, истощающая учебная и трудовая деятельность, расстройства в сексуальной сфере, ятрогения, особенности личиости больного. Определенное значение могут иметь органические поражения нервной системы, травмы го­ловного мозга, диэнцефальные и стволовые расстройства.

Наш сотрудник С. Ю. Куприянов (1981) описал несколько механизмов и вариантов нервно-психических расстройств в па­тогенезе бронхиальной астмы: истероподобный, неврастенопо- добный, ипохондрический и шунтовой механизмы, анозогности- ческнй, псевдонозогностический варианты. Чаще других отме­чаются истероподобный и неврастеноподобный механизмы. Истероподобный механизм состоит в «условной при­ятности, желательности» проявлений бронхиальной астмы, в «бегстве в болезнь» от требований, предъявляемых больному окружающими.

Неврастеноподобный механизм развития брон­хиальной астмы формируется при наличии внутриличностного конфликта, сходного с таковым у больных неврастенией. Ре- • шается конфликт с помощью приступов удушья, которые мож­но рассматривать как психосоматическую защиту.

При психастеническом (ипохондрическом) механизме развития заболевания больной воспитывается в семье с чрезвычайно внимательным, запугивающим больного отношением к различным его недомоганиям. В таких семьях имеется «культ болезни», в результате чего формируется10 под ред. И. В. Путова, I. Б. Федосееватревожно-мнительная личность больного, склонного к ипохон­дрии.

Шунтовый механизм нервно-психических нарушений у больных бронхиальной астмой возникает в семьях с ненор­мальными отношениями между членами семьи. Возникновение приступа удушья во время ссоры между родителями или дру­гими членами семьи переключает внимание окружающих боль­ного лиц на оказание помощи больному члену семьи и гасит имевшийся перед этим конфликт.

Анозогностический вариант реакции проявляется пренебрежительным отношением к болезни, а иногда и вообще к медицине и приводит к позднему обращению к врачу, запоз­далой госпитализации, тяжелому течению болезни с частыми поступлениями в реанимационное отделение.

При псевдоанозогпостическом варианте от­ношения к болезни больной, хотя и оценивает должным обра­зом тяжесть своего заболевания, старается скрыть его от окру­жающих из-за боязни того, что знание окружающими больного людьми того, что он болен, может ухудшить отношение к нему близких в семье и сослуживцев на работе.

Анализируя патогенез бронхиальной астмы на клеточном уровне, нужно прежде всего остановиться на способности туч­ных клеток респираторного тракта продуцировать в избы­точном, не адекватном задачам целесообразной защиты, коли­честве биологически активные вещества. Эта спо­собность присуща тучным клеткам с измененной реактивностью, находящимся в состоянии «нестабильного метабо­лизма». Как указывалось выше, это состояние измененной реактивности тучных клеток может быть врожденным и при­обретенным. Установлено, что в формировании нестабильного метаболизма тучных клеток принимают участие иммунологиче­ские механизмы. Реактивность тучных клеток бронхов может изменяться под воздействием инфекционных агентов, физиче­ских факторов, механических и химических ирритантов. Веро­ятно, глюкокортикостероидная недостаточность, дизовариаль- ные расстройства н нервно-психические нарушения также уча­ствуют в формировании нестабильного метаболизма тучных клеток бронхов больных бронхиальной астмой.

Наши знания о роли субклеточных механизмов в патогенезе бронхиальной астмы касаются главным образом сведений о путях формирования адренергического дисбаланса и его последствиях. Конечный итог воздействия ферментов, гормонов и других биологически активных веществ зависит от состояния рецепторного аппарата мембран и сложных внутри­клеточных систем клеток бронхов и легких. К основным меха­низмам измененной реактивности бронхов на субклеточном уровне у больных бронхиальной астмой могут быть отнесены преобладание а-адренорецепции над р-адренорецепцией, преоб­ладание внутриклеточной системы гуанилатциклаза -цикличе­ский гуанозинмонофосфат над системой аденнлатциклаза - циклический аденозинмонофосфат, изменение уровня внутри­клеточного фермента фосфодиэстеразы, усиленное поступлениеионов кальция в клетку, нарушения внутриклеточного обмена системы простагландинов. Адренергический дисбаланс может быть связан с врожденными и приобретенными изменениями. Внутриклеточные дефекты могут формироваться, усугубляться и клинически проявляться под воздействием вирусной инфек­ции, различных аллергенов, аэрополлютантов, в том числе ме­таллической пыли, озона, гипоксии, ацидоза, избыточного при­менения симпатомиметиков, эндогенной гиперкатехоламинемии и других факторов [Ващенко Т. Б. и Поляк А. И., 1981 *; Жи­харев С. С. и др., 1981 *; Ялкут С. И. и др., 1981 *].

В развитии бронхиальной астмы может быть выделено три этапа. Первый этап характеризуется наличием биологических дефектов у практически здоровых людей. От клинической реа­лизации биологических дефектов зависит развитие бронхиаль­ной астмы.

В нашей стране широкое распространение получила класси­фикация бронхиальной астмы, разработанная А.Д. Адо и П. К. Булатовым. Введение в практику этой класси­фикации имело несомненно положительное значение, так как способствовало индивидуальной трактовке бронхиальной аст­мы, послужило стимулом для введения в практику методов аллергологической диагностики и специфической терапии, об­ратило внимание врачей на необходимость санации бронхов у больных бронхиальной астмой. За годы, прошедшие после со­здания классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969), на­коплено много новых фактов, анализ которых делает настоя­тельно необходимым дальнейшее развитие указанной выше классификации бронхиальной астмы.

В классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова предусмотре­ны две стадии заболевания. Вторая стадия в соответствии с этой классификацией характеризуется выраженными морфоло­гическими и функциональными изменениями органов дыхания: распространенным хроническим бронхитом, хронической пнев­монией, пневмосклерозом. эмфиземой легких, явлениями легоч­ной недостаточности III степени, декомпенсированным легоч­ным сердцем. Как показал опыт применения этой классифика­ции, у больных в таком состоянии начинают преобладать необ­ратимые изменения, связанные с хроническим обструктивпым бронхитом, который становится основным диагнозом на этом этапе развития болезни, а бронхиальная астма отходит на вто­рой план. На этом основании нецелесообразно выделять вто­рую стадию бронхиальной астмы.

В упомянутой выше классификации бронхиальной астмы предусмотрено обязательное участие аллергии в патогенезе бронхиальной астмы, что нашло отражение в указании на на­личие двух форм бронхиальной астмы: неинфекционно-аллер- гическон (атопической) и инфекционно-аллергической.' Однако современный уровень знаний свидетельствует о том, что не у всех больных бронхиальной астмой в патогенезе заболевания участвуют изменения иммунокомпстентной системы, что делает необходимым пересмотр установленных в классификации А. Д. Адо н П. К. Булатова (1969) форм бронхиальной астмы и введение в классификацию двух других форм бронхиальной астмы: иммунологической и неиммунологической.

Как упоминалось выше, инфекционная аллергия у больных бронхиальной астмой оспаривается многими авторами. В этой связи лучше говорить об ннфекционно-зависимой форме астмы, учитывая, что инфекционная зависимость может проявляться по-разному: 1) снижением порога чувствительности к атопиче- ским аллергенам и адъювантным действием в процессе атопи­ческой сенсибилизации; 2) формированием нестабильного ме­таболизма клеток-мишеней бронхов и легких; 3) инфекционной сенсибилизацией н аллергией. При этом следует помнить, что у ряда больных могут сочетаться два и более вариантов инфек­ционной зависимости.

Можно выделить следующие патогенетические механизмы развития бронхиальной астмы: 1) атопический, 2) инфекцион- но-зависимый, 3) аутоиммунный, 4) днсгормоиальный, 5) нерв­но-психический, 6) адренсргический дисбаланс, Кроме того, есть больные бронхиальной астмой, у которых изменения реак­тивности тучных клеток и эффекторных клеток бронхов форми­руются первично, без участия измененных реакций иммунной, эндокринной н нервной систем. Основным патогенетическим механизмом бронхиальной астмы у таких больных является первично измененная реактивность бронхов. Наиболее часто встречаются у больных бронхиальной астмой атопический и инфекционно-зависимый механизмы. Вероятно, именно эти ме­ханизмы являются основными у большинства больных в начале заболевания. В процессе заболевания у больного может комби­нироваться несколько патогенетических механизмов и изменять­ся основной патогенетический механизм.

Положительной особенностью классификации бронхиальной астмы А. Д. Адо и П. К. Булатова является учет тяжести те­чения бронхиальной астмы и фазы заболевания, без чего не­мыслима индивидуальная клиническая оценка больных к мо­менту обследования.

При легком течении бронхиальной астмы обострения недли­тельны, возникают 2-3 раза в год, приступы удушья купиру­ются, как правило, приемом различных препаратов внутрь. В межприступный период признаки бронхоспазма не выявля­ются. У больных бронхиальной астмой при течении заболева­ния средней тяжести обострения возникают 3-4 раза в год, приступы удушья протекают тяжелее и купируются инъекциями лекарственных препаратов. Между приступами в фазу обостре­ния может сохраняться нерезко выраженное астматическое со­стояние. Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется частыми (5 и оолее раз в год) и длительными обострениями заболевания, тяжелыми приступами удушья, часто переходя­щими в астматическое состояние. Для купирова­ния которого приходится прибегать к повторным инъекциям бронхолитических средств.

При формировании диагноза у больных бронхиальной аст­мой необходимо учитывать фазу заболевания. Фаза обост­рения характеризуется наличием выраженных признаков за­болевания, прежде всего повторно возникающих нрпступов бронхиальной астмы или астматического состояния. С наступ­лением фазы ремиссии исчезают типичные проявления бо­лезни, астматические состояния и приступы бронхиальной аст­мы не возникают, полностью или частично восстанавливается проходимость бронхов.

Между фазами обострения и ремиссии имеется промежуточ­ная фаза, которая может быть названа фазой затихаю­щего обострения. В это время приступы удушья стано­вятся гораздо более редкими и не столь тяжелыми и остаются, хотя и менее выраженные, чем в острую фазу, физикальные и функциональные признаки обострения болезни.

В настоящее время мы пользуемся следующей классифика­цией бронхиальной астмы, в которой учтены дополнения кклассификации А. Д. Адо и П. К. Булатова и ее изме­нения.

Этапы развития бронхиальной астмы: 1. Состояние пред­аст мы, т. е. состояние угрозы возникновения бронхиальной астмы, имеется при остром и хроническом бронхите, острой и хронической пневмонии с элементами бронхоспазма, сочетания перечисленных заболеваний с вазомоторным ринитом, крапив­ницей, вазомоторным отеком, мигренью и нейродермитом при наличии эозинофилии в крови и повышенного содержания эози- нофилов в мокроте, обусловленное иммунологическими или не­иммунологическими механизмами патогенеза. 2. Клиниче­ски оформленная бронхиальная астма - после первого приступа или статуса бронхиальной астмы.

Формы бронхиальной астмы: 1. Иммунологическая. 2. Не­иммунологическая.

Патогенетические механизмы бронхиальной астмы: 1. Атопический - с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов. 2. Инфекцнонно-зависимый - с указа­нием инфекционных агентов и характера инфекционной зависи­мости, которая может проявляться стимуляцией атопической реакции, инфекционной аллергией и формированием первично измененной реактивности бронхов. 3. Аутоиммунный. 4. Дисгормональный - с указанием эндокринного орга­на, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений. 5. Нервно-психический с указанием вариан­тов нервно-психических изменений. 6. Адренергический дисбаланс. 7. Первично измененная реактив­ность бронхов, которая формируется без участия изменен­ных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может быть врожденной, проявляется под влиянием химических, физи­ческих и механических ирритантов и инфекционных агентов и характеризуется приступами удушья при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, медикаментов-и др.

Возможны различные комбинации механизмов, причем к моменту обследования один из механизмов является основным. Возможно наличие у больного одного патогенетического меха­низма бронхиальной астмы. В процессе развития бронхиальной астмы может происходить смена основного и второстепенных механизмов.

Тяжесть течения бронхиальной астмы: 1. Легкое течение. 2. Течение средней тяжести. 3. Тяжелое течение.

Фазы течения бронхиальной астмы: 1. Обострение. 2. Зати­хающее обострение. 3. Ремиссия.

Осложнения. 1. Легочные: эмфизема легких, легочная недо­статочность, ателектаз, пневмоторакс и т. д. 2. Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце,. сердечная недостаточ­ность и т. д.

ПРЕДАСТМА

Состояние предастмы определяется наличием четырех групп симптомов: 1) клинические, 2) лабораторные, 3) функциональ­ные и 4) анамнестические - сведения о наследственном пред­расположении к бронхиальной астме и /или другим аллерги­ческим заболеваниям.

Клинические признаки предастмы характеризуются нали­чием бронхита и аллергических синдромов. Чаще всего у боль­ных в состоянии предастмы встречаются хронический обструк- тивный бронхит, несколько реже хронический астматический бронхит н рецидивирующий бронхит.

Больные в состоянии предастмы, имеющие хронический обструктивпый бронхит, отличались от больных хро­ническим астматическим бронхитом и рецидивирующим брон­хитом по возрастному и половому составу, по характеру тече­ния заболевания. Большую часть этих больных составляют мужчины старшей возрастной группы (средний возраст 47,1 го­да). Большинство из них длительно работали в неблагоприят­ных производственных условиях и длительно курили. Кашель у этих больных задолго предшествовал состоянию предастмы, часто выявлялась медикаментозная аллергия, но редко имелась наследственная предрасположенность к аллергическим заболе­ваниям. После ингаляции симпатомиметиков обструкция брон­хов частично сохранялась.

Большую часть больных в состоянии предастмы с хрони­ческим астматическим и рецидивирующим брон­хитом составляют женщины более молодого возраста (35,2 и 32,4 года), некурящие и не имеющие производственных вредно­стей. Обращала на себя внимание большая частота наследст­венной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, особенно у больных с астматическим бронхитом. У этих боль­ных имелись различные виды аллергии: более чем у полови­ны- пищевая, у трети - полиаллергия, реже - медикаментоз­ная аллергия. Обструкция бронхов после ингаляции симпато- мнметнков полностью обратима.

Из аллергических синдромов особенно часто у больных в состоянии предастмы встречались вазомоторный ринит (у 65% больных) и крапивница (у 56 % больных), гораз­до реже-отек Квинке (у 9 % больных) и мигрень (у 3 % больных).

Лабораторные признаки предастмы основаны на выявлении эозинофилии крови, эозииофилов в мокроте и сочета­нии эозинофилии крови и наличия эозинофилов в мокроте.

Изменения функционального состояния бронхов и легких характеризуются особенно часто обструктивными нарушениями. Сочетание обструктивных и рестриктивных изменений встреча­ется реже.

Наследственное предрасположение к аллергическим заболе­ваниям отмечено, по данным генетического анамнеза, у 38 до­вольных с предастматическим состоянием.

По нашим данным, около 5-10 % взрослого населения име­ют состояние предастмы. О том, что для них угроза возникно­вения бронхиальной астмы вполне реальна, свидетельствует то, что 18 % больных в состоянии предастмы, находившихся от 1 до 15 лет под наблюдением, несмотря на проводившееся лече­ние, за время наблюдения стали больными бронхиальной аст­мой. Чем больше признаков угрозы возникновения бронхиаль­ной астмы имеется у больного, тем чаще наблюдается переход из состояния предастмы в бронхиальную астму.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Обязательным клиническим проявлением бронхиальной аст­мы являются типичные для этого заболевания приступы уду­шья, которые при тяжелом течении заболевания могут приобре­тать характер астматических состояний (статусов). Этим тер­мином определяют затянувшийся приступ бронхиальной астмы, устойчивый к проводящейся терапии и характеризующийся вы­раженной или остро прогрессирующей дыхательной недостаточ­ностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, при сформировавшейся резистентности больного к адреностн- мулирукмцим средствам.

В развитии приступа бронхиальной астмы различают три периода: период предвестников, период разгара и период об­ратного развития приступа. Период предвестников наступает за несколько минут, часов, а иногда и дней до приступа и прояв­ляется различными по характеру и интенсивности симптомами: вазомоторными реакциями со стороны слизистой обо­лочки носа, часто проявляющимся обильным отделением жид­кого водянистого секрета, чиханьем, иногда ощущением сухо­сти в носовой полости, приступообразным кашлем, затруднением отхождения мокроты, одышкой, иногда своеобразным ощущением «легкого и свободного дыха­ния».

В период разгара приступа удушье чаще имеет экспи­раторный характер и сопровождается ощущением сжа­тия, сдавления за грудиной, которое не дает возмож­ности больному свободно дышать. Ощущения одышки и сжа­тия в груди могут возникнуть внезапно, среди ночи или в дру­гое время суток и за несколько минут достигнуть очень боль­шой силы. В этом случае приступ бронхиальной астмы разви­вается без периода предвестников. Вдох делается коротким, обычно довольно сильным и глубоким. Выдох обычно мед­ленный, судорожный, втрое-вчетверо длиннее вдоха. Выдох сопровождается громкими, продолжительными, сви­стящими хрипами, слышными на расстоянии. У некоторых больных во время приступа затруднены и вдох, и выдох. Пыта­ясь облегчить дыхание, больной принимает вынужденное положение, при котором ощущение недостатка воздуха и удушья меньше беспокоит его. Часто больные сндят, наклонив туловище вперед, опираясь локтями на спинку стула или коле­ни, реже принимают коленно-локтевое или вертикальное поло­жение, также используя упор на верхние конечности. Лицо оду­тловатое, бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом, выражает чувство страха и беспокойства. Грудная клет­ка в положении максимального вдоха. В дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины и брюшной стенки. Больному трудно отвечать на вопросы.

Иногда во время приступа удушья с кашлем выделяется большое количество мокроты, после чего дыхание становится более легким. В других случаях мокроты совсем пет или она густая, вязкая, в небольшом количестве и выделя­ется с трудом. Нередко во время приступа удушья' повышается температура тела до субфебрильных цифр. Пульс слабого на­полнения, учащен. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Дыхание замедлено, до 10-14 в мину­ту, у некоторых больных, наоборот, ускорено, без выраженной паузы между вдохом и выдохом. При приступе над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев резко ограниче­на, относительная сердечная тупость уменьшена в размерах, абсолютная тупость определяется с трудом. Над легкими па фоне ослабленного дыхания во время вдоха и особенно вовре­мя выдоха слышно много сухих, свистящих хрипов различных оттенков.

При длительно протекающих приступах удушья могут поя­виться признаки недостаточности правого желу­дочка, увеличение печени, край которой становится болез­ненным при пальпации. Часто наблюдается метеоризм. Иногда на 20-30 мм рт. ст. (2,6-3,9 кПа) снижается систолическое артериальное давление и довольно часто на 10-12 мм рт. ст. (1,3-1,5 кПа) повышается диастолическое давление, пульсовое давление при этом уменьшается на 20-25 мм рт. ст. (2,6- 3,3 кПа). На ЭКГ во время приступа повышается зубец Т во всех отведениях, часто повышаются зубцы Рц и Рш. У некото­рых больных отмечается депрессия линии БТ в I отведении, что объясняется гипоксией сердечной мышцы, возникающей в свя­зи с нарушением функции дыхания. При рентгенологическом исследовании определяются повышенная прозрач­ность легочных полей, низкое стояние и малая под­вижность диафрагмы. Ребра расположены горизонтально, меж­реберные промежутки широкие. Легочный рисунок, как прави­ло, усилен, расширены и усилены тени корней легких. Опреде­ляются ускоренная и поверхностная пульсация сердца.

При клиническом исследовании крови отмечаются наклон­ность к лейкопении, эозинофилия и лимфоцитоз.

Иногда приступы бронхиальной астмы переходят в астмати­ческое состояние. На высоте приступа или астматического со­стояния может наступить смерть больного при развитии кома­тозного состояния с асфиксией.

Период обратного развития приступа может закончиться быстро, без каких-либо видимых последствий со стороны лег­ких и сердца, в других случаях обратное развитие приступа мо­жет продолжаться несколько часов и даже суток, когда сохра­няются затруднение дыхания, общее недомогание, сонливость, слабость, психическая депрессия.

Во время обострения бронхиальной астмы у больных могут определяться признаки обострения хронического астматическо­го или обструктивного бронхита, вазомоторного ринита, кра­пивницы, вазомоторного отека Квинке, мигрени и других сопут­ствующих заболеваний.

Основной диагностической задачей у больных бронхиальной астмой является определение на основании клинических, лабо раторных и инструментальных данных основного и второстепен ных патогенетических механизмов к моменту обследования. Не менее важно определение у каждого больного этиологических факторов. К сожалению, выполнить последнее удается далеко не всегда.

Диагностика атонических патогенетических механизмов бронхиальной астмы проводится по следующей схеме: 1. Ал- лергологический анамнез с учетом наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям. 2. Кож ные аллергические пробы (аппликационные, скарификацион- ные, внутрикожные). 3. Провокационные пробы (ин галяционные, назальные, конъюнктивальные). 4. Методы лабораторной диагностики: а) прямой и непрямой базофильный тест Шелли; б) тест бласттрансформации лимфо цитов; в) непрямой тест деструкции тучных клеток; г) реакция Праустница — Кюстнера; д) гликогенолиз лимфоцитов при дей ствии адреналина в присутствии аллергена. 5. Элиминаци- о п н ы е диеты с последующей провокацией пищевым ал лергеном. 6. Определение уровня ІдЕ в сыворотке кро ви. 7. Радио-аллерго-сорбентный тест.

Правильно собранный аллергологический анам нез является наиболее доступным и весьма информативным методом аллергологической диагностики. При сборе анамнеза среди ингаляционных аллергенов важно выделять пыльцевые и пылевые. Пыльцевая аллергия характеризуется сезон ностью обострений, совпадающих по времени с периодом цве тения тех или иных растений. Пользуясь полинологическим ка лендарем, можно ориентировочно определить набор сенсибили зирующих пыльцевых аллергенов. В клинической картине бо лезни у таких больных, кроме приступов бронхиальной астмы, характерны ринит и конъюнктивит. На ранних этапах болезни, без присоединения других видов аллергии, бронхиальная аст ма, вызванная пыльцой растений, у большинства больных про текает относительно благополучно с короткими фазами обост рения, легко купирующимися приступами удушья и длитель ными ремиссиями.

Значительно большие сложности возникают в процессе сбо ра и оценки анамнестических данных при выявлении пыле вой аллергии. Это связано с комплексным характером пы левых аллергенов. Например, домашняя пыль содержит аллер гены пуха и пера, шерсти из домашних вещей, эпидермиса домашних животных и человека, микроскопических клещей, грибковые, плесневые и микробные аллергены. Нужно отме тить, что при пылевой аллергии гораздо хуже, чем при пыльце вой, проявляется эффект элиминации, что связано с повсемест ным наличием пыли. При пылевой аллергии течение заболева ния более тяжелое, с длительными обострениями, возможны астматические состояния. Нужно подчеркнуть, что у больных с пыльцевой и особенно пылевой аллергией признаки обостре ния бронхиальной астмы нередко сочетаются с клиническими признаками острого бронхита с субфебрильной температурой тела, кашлем, иногда со слизисто-гнойной мокротой. Несмотря на наличие признаков активного воспаления, инфекционный генез его необязателен.

В последние годы особое внимание обращается на роль пищевой аллергии в генезе бронхиальной астмы, хотя пока еще и нет достаточно достоверных методов ее диагности ки. Аллергические реакции на пищевые продукты, результаты элиминационных диет, провокационных проб, данные анализа пищевого дневника больных позволяют высказать мнение о на личии у больных пищевой аллергии, которая часто сопровож дается хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, хроническими запорами, рецидивирующей крапивницей, мигренью.

Пищевая аллергия нередко сочетается с лекарствен ной. При сборе анамнеза и назначении любого лекарственно го препарата больным бронхиальной астмой необходимо вы яснить, как раньше больной реагировал на это лекарство.

Нужно особо остановиться на непереносимости не которыми больными аспирина и сходных с ним препаратов (анальгин, анестезин, индометацин и др.). У этих больных име ется так называемая «астматическая триада», вклю чающая непереносимость аспирина, полипоз носа и приступы бронхиальной астмы. Патогенетический механизм бронхообст- руктивного синдрома, вероятно, связан с измененным обменом простагландинов. В отношении этих больных следует подчерк нуть необходимость категорического отказа от применения ас пирина и любых других сходных препаратов, а также макси мальную осторожность при решении вопроса об оперативном удалении полипов из носа, так как это вмешательство у дан ной группы больных сопряжено с опасностью возникновения тяжелого астматического статуса.

Важно знать гигиеническую характеристику жилища и места работы больного. В сырых дере вянных домах возможно размножение различных видов плес невых грибов. Большое количество старой мебели, старых по душек, перин, ковров создает возможность для запыления по мещения. Собирая анамнез, нужно попытаться установить воз можность отрицательного действия на больного предметов бытовой химии (инсектициды, синтетические моющие средства и др.), а также веществ, используемых на производстве, где работает больной.

Из лабораторных методов диагностики лекарствен ной аллергии наиболее достоверны тест Шелли и реакция гли- когенолиза лимфоцитов при действии адреналина в присутст вии аллергена [Жихарев С. С. и др., 1981 *].

Диагностика инфекционно-зависимых механизмов бронхи альной астмы преследует три основные задачи: выяснение на личия инфекционного воспалительного процесса, установление его этиологии и решение вопроса о том, каким образом инфек ционные агенты приводят к обострению бронхиальной астмы.

Методами клинического обследования можно установить об щие и местные (респираторные или другой локализации) приз наки воспалительного процесса, оценить роль эпидемиологиче ских факторов в их возникновении, характер воспалительного процесса (острый или хронический) и сделать ориентировочные выводы о фазе воспалительного процесса.

Целесообразны консультации ЛОР-врачей, гинекологов и стоматологов.

Лабораторные исследования помогают в решении вопроса о наличии и степени выраженности активного воспалительного процесса. При этом учитываются лейкоцитоз, сдвиг влево лей коцитарной формулы, увеличенный уровень ДФА, повышенная активность кислой фосфатазы сыворотки крови, увеличение аг- и у-глобулиновых фракций, увеличение глобулинов и умень шение альбуминов сыворотки крови. Для активного воспали тельного, особенно нагноительного, процесса в бронхах и лег ких характерно увеличение процентного содержания нейтро- филов в мокроте и смывах из бронхов.

Рентгенологическое исследование грудной клетки, включа ющее рентгенографию (в трех проекциях), томографию и брон хографию (по показаниям), позволит установить наличие ост рого или обострение хронического инфильтративного процесса в легких, его локализацию и распространенность, а также ди намику процесса при повторных исследованиях. Данные рент генологического исследования придаточных пазух носа учиты ваются при диагностике активного воспаления в них.

Определенное значение в дифференциальном диагнозе ато- пической и инфекционно-зависимой бронхиальной астмы имеет бронхоскопия. При инфекционном механизме более выражена гиперемия слизистой оболочки, бронхиальный секрет густой, слизисто-гнойный.

Диагностика этиологии воспалительного процесса имеет принципиальное значение, определяя этиотропную терапию. Для выявления бактериальных возбудителей воспа лительного процесса в бронхах, как показывает опыт ВНИИ пульмонологии, может быть использован количест венный учет бактерий в содержимом бронхов с изучением их патогенности и вирулентности в динамике забо левания [Вишнякова Л. А., Веселова Т. А., 1981 *], содержание в сыворотке крови циркулирующих бактери альных антигенов и противобактериальных антител [Мовчан Н. С. и др., 1981*]. Для определения бак териальной сенсибилизации используются кожные пробы с оценкой местной и общей реакций, провокационные пробы и клеточные методы диагностики.

Вирусологическое обследование состоит из исследо вания отпечатков слизистой оболочки носа на присутствие в ее клетках вирусных антигенов (экспресс-диагностика) и опреде ления в динамике титров противовирусных антител. Диагности ческое значение имеет четырехкратный или более прирост тит ров противовирусных антител в сыворотках крови, полученных у больных в динамике.

Выявление этиологической значимости грибов и плесеней должно начинаться с поиска клинических приз наков грибкового поражения (изменения ногтей, кожи и слизи стых оболочек) и включать посев мочи, кала и- крови с коли чественным учетом числа колоний, постановку кожных проб с грибковыми антигенами и определение в сыворотке крови тит ров противогрибковых антител в динамике.

Комплексная диагностика аутоиммунного патогенетического механизма бронхиальной астмы представляет трудную задачу, решение которой требует сложных иммунологических исследо ваний. Характерно тяжелое течение с частыми рецидивами; во многих случаях имеется гормональная зависимость.

Для широкого применения в практике может быть предло жен комплекс методов диагностики, включающий реакцию на внутрикожное введение аутолимфоцитов, определе ние уровня кислой фосфатазы в сыворотке крови. Выраженная кожная реакция на введение аутолимфоцитов и высокий уро вень кислой фосфатазы являются косвенными признаками, сви детельствующими в совокупности с тяжелой, трудно поддаю щейся лечению бронхиальной астмой о возможном формирова нии аутоиммунного механизма,

Дисгормональные нарушения у больных бронхиальной аст мой включают прежде всего изменения глюкокортикоидной активности надпочечников и нарушения гормональной активно сти яичников у женщин. Клинические признаки, непо средственно свидетельствующие о глюкокортикостероидной не достаточности, отсутствуют. Косвенным признаком, который позволяет заподозрить этот механизм, является отсутствие долж ного клинического эффекта при длительном применении глюко- кортикостероидных гормонов. Последнее может рассматривать ся как косвенное проявление вненадпочечниковой глюкокорти костероидной недостаточности. Основой диагностики являются лабораторные исследования: 1) определение сум марных 11-ОКС в плазме крови, их свободной и связанной фракций; 2) определение уровня транскортина в плазме крови; 3) проба с введением АКТГ, которая оценивается по измене нию экскреции 17-ОКС с мочой после введения АКТГ. Умень шение свободной и увеличение связанной фракций при нор мальном суммарном содержании 11-ОКС рассматривается как проявление относительной глюкокортикостероидной недостаточ ности. Уменьшение суммарного содержания 11-ОКС является

Лечение больных бронхиальной астмой включает плановое лечение в фазу обострения, неотложную терапию, направленную на купирование приступа, а также лечение в фазу ремиссии. Лечение должно быть строго индивидуализированным, комп­лексным и преемственным. Необходимость тщательной индиви­дуализации лечения диктуется высокой степенью разнородности больных бронхиальной астмой, обусловленной многообразием этиологических факторов и патогенетических механизмов забо­левания.

Искусство лечащего врача заключается в том, чтобы, назна­чая лечение, главное внимание обратить на основной в данное время патогенетический механизм и учесть в плане лечения имеющиеся второстепенные патогенетические механизмы и со­путствующие заболевания. Трудности лечения связаны также с повышенной опасностью возникновения у больных бронхиаль­ной астмой аллергических реакций на любые лекарственные препараты, которые могут развиться даже при первом назна­чении медикамента. Аллергические реакции могут возникать и при дли*ельном предшествующем применении лекарства. С уче­том сказанного нужно стремиться к необходимой, достаточной, но возможно минимальной медикаментозной терапии и как мож­но активнее использовать немедикаментозные методы лечения.