Подвертельные переломы

Патогенез (что происходит?) во время Подвертельного перелома:

При подвертельных переломах оперативная тактика во многом зависит от типа перелома. Известна классификация подвертельных переломов F. Seinsheimer:

• I тип - переломы в подвертел ьной зоне без смещения;
• II типа - двухфрагментный перелом:

• • а) поперечный;
  • б) косой перелом с малым вертелом на проксимальном фрагменте;
  • в) косой перелом с малым вертелом на дистальном фрагменте;

• III тип - трехфрагментные переломы:

• • а) малый вертел представлен в виде свободного фрагмента; малый вертел связан с проксимальным фрагментом, третий осколок лежит по наружной поверхности;

• IV тип - оскольчатые переломы с 4 или 5 фрагментами;

• V тип - подвертельно-чрезвертельные переломы.

Лечение Подвертельного перелома:

W. Thomas и R. Villar для остеосинтеза подвертельных переломов применили конструкцию для интрамедуллярного остеосинтеза, разработанную Zickel в 1967 г. При сравнении результатов лечения с помощью указанной конструкции и остеосинтеза трехлопастным гвоздем в сочетании с диафизарной пластинкой Мак Лафлина отмечали большую стабильность отломков при интрамедуллярном размещении конструкции, хотя оперативное вмешательство по его установке более травматично. Авторы сравнили результаты в двух равных по числу больных группах - с накостным и интрамедуллярным остеосинтезом указанными конструкциями. Летальность в 1 - й группе составила 9,6%, во 2-й - 5,8%. В 1-й группе нагрузку на конечность разрешали на 8 дней раньше. При установке блокирующего винта на уровне вертелов требуется обязательно применять электронный оптический преобразователь рентгеновских лучей.

М. Ruffи L. Libbers оперировали 72 больных с подвертельными переломами. Операции выполняли в течение первых 12-24 ч после травмы. Применяли телескопические конструкции. Винт устанавливали строго по оси шейки бедра. Полная нагрузка конечности разрешалась в сроки от 6 нед до 12 мес. При нестабильных переломах с медиальным фрагментом имело место смещение отломков в зоне перелома, что указывает на невозможность удержания отломков в репонированном положении даже мощной конструкцией при отсутствии опоры по медиальному кортикальному слою бедренной кости.

Н. Malkawi также отметил значительные трудности при лечении подвертельных переломов по сравнению с другими видами повреждений проксимального конца бедренной кости. Даже при фиксации гвоздем в сочетании с диафизарной пластинкой наблюдали высокий уровень несращений перелома с последующими усталостными изменениями и разрушениями металлической конструкции. В 23 из 38 случаев в дополнение к остеосинтезу металлической конструкцией производили пластику аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Консолидация наступала у всех больных в сроки до 6 мес.

P. Wile и соавт. отметили, что летальность при оперативном лечении больных с подвертельными переломами составляет 10- 20%, при консервативном - 20-40%, осложнения в связи с несовершенством применяемых конструкций - около 20%. Авторы проанализировали результаты оперативного лечения 25 больных с подвертельными переломами. Применяли телескопические конструкции с диафизарной накладкой. Консолидация наступала в среднем через 3,6 мес. Больных рано активизировали (после снятия швов). Вальгизирование проксимального фрагмента резко улучшало биомеханику в зоне тазобедренного сустава и уменьшало нагрузку на конструкцию.

Т. Scherfel разработал оригинальный вариант интрамедуллярного стержня для остеосинтеза при вертельных переломах бедра. В проксимальном отделе на стержне имеются 3 лопасти, которые предупреждают ротационные и угловые отклонения проксимального фрагмента. Края лопастей заострены так, что они могут проникать в кость без предварительных насечек долотом. Проведенные биомеханические исследования показали, что деформация в зоне «перелома» при остеосинтезе таким стержнем наступает при нагрузке 4,4 кН. Для сравнения можно отметить, что при остеосинтезе штифтами Эндера аналогичная деформация развивается при нагрузке 0,97 кН. Консолидация перелома наступала в сроки от 3 до 5 мес. Больные были в состоянии начать рано ходить, приступая на оперированную конечность.

P. Ungar и соавт. отмечают, что при подвертельных переломах консервативное лечение взрослых больных следует проводить только в тех случаях, если оперативное вмешательство противопоказано по общесоматическим отклонениям. При остеосинтезе авторы применяли пластинку Mancini в сочетании с винтом Putti у 29 больных. Использовали также монолитную пластинку с шеечно-диафизарным углом 130°. Из 24 оперированных у 2 больных развился ложный сустав.

При подвертельных переломах используют также гибкие штифты Эндера. Число осложнений при этом бывает значительным. Метод может быть рекомендован только лицам в крайне тяжелом состоянии, которые не могут перенести другой вид оперативного вмешательства. Наилучшие результаты достигнуты при использовании монолитной конструкции с шеечно-диафизарным углом 130°.

W. Debozi и соавт. оперировали 78 больных с подвертельными переломами. Важными факторами, определяющими неудачи в лечении, являются остеопороз, наличие костных фрагментов в зоне перелома, концентрация мышечных усилий в зоне перелома. Авторы использовали метод интрамедуллярного остеосинтеза гибкими стержнями Эндера. При длинных косых переломах требуется применение дополнительных серкляжных швов. Ранняя нагрузка была разрешена 75 больным в пределах 3"сут после операции. Консолидация перелома наступила в среднем через 15 нед. Двое больных умерли в течение года после операции. Синовит коленного сустава отмечен у 21,5% больных.

Среди перспективных конструкций для остеосинтеза подвертель-ных переломов можно отметить двубраншевый фиксатор, разработанный в ЦИТО по предложению Н. А. Шестерни и В. С. Бородкина. По своим функциональным характеристикам он превосходит возможности монолитных конструкций. Операцию выполняют из наружного бокового доступа.

Все более популярными становятся в нашей стране методы чрескостного остеосинтеза, в том числе и при подвертельных переломах.

Определенную роль в этом сыграли стержневые аппараты. Накапливаемый клинический опыт в ряде травматологических центров страны позволяет выявить положительные и отрицательные моменты этого вида остеосинтеза при нестабильных типах подвертельных переломов.