Хроническая пневмония

Понятие о хронической пневмонии было впервые введено Bayle (1810) для обозначения нетуберкулезиого хронически протекающего процесса в легких. Многочисленные морфологи­ческие исследования И. В. Давыдовского (1937), А. Т. Хазано-ва (1947), С. С. Вайля (1957), а позднее А. И. Струкова и И. М. Кодоловой (1970), И. К. Есиповой (1978), основанные главным образом на изучении препаратов легких, удаляемых хирургами по поводу нагноительных процессов, показали, что для различных в этиопатогенетическом и клиническом отноше­ниях заболеваний характерны общие морфологические черты, являющиеся выражением стереотипной реакции элементов ле­гочной ткани на те или иные повреждающие факторы (воспа­ление, карнификация, пневмосклероз, эмфизема и т. д.). Хро­ническое воспаление и его последствия как морфологически вы­являемый феномен вскоре стали неправомерно отождествлять с термином «хроническая пневмония», которому придавали уже клинический смысл, считая его названием особой нозологиче­ской формы легочной патологии. Вскоре эта форма по понят­ным причинам поглотила едва ли не всю хроническую нетубер­кулезную патологию легких.

С середины 50-х годов в отечественной литературе стали развиваться представления о стадийном, прогрессирующем те­чении хронической пневмонии, выдвигавшиеся вначале педиат­рами, а затем терапевтами и некоторыми хирургами. Эти пред­ставления, отраженные в так называемых «минском» (1964), а затем «тбилисском» (1972) вариантах классификации хрониче­ской пневмонии, принятых на соответствующих пленумах прав­ления Всесоюзного научного общества терапевтов, состояли в том, что хроническая пневмония представляет собой стадийно текущий легочный процесс начинающийся с неразрешившеися острой пневмонии, при котором происходит постепенное про-грессирование как по глубине и тяжести местных изменений (прогрессирующий пневмосклероз, формирование очагов некро­за и абсцедированпя, бронхоэктазий и т. д.), так и по общему объему поражения с постепенным захватом всей бронхолегоч-ной ткани и развитием тяжелых функциональных расстройств в виде бронхиальной обструкции и легочного сердца. Характер­ное до  недавнего времени  некоторое преувеличение роли  ифекции в происхождении бронхиальной астмы повело к тому, что и это заболевание связывалось с понятием хронической пневмонии [Булатов П. К., 1965; Углов Ф. Г., 1976].

Концепция широко трактуемой хронической пневмонии ка­залась заманчивой в теоретическом плане, поскольку она объ­единяла едва ли не всю хроническую неспецифическую патоло­гию легких в виде стройного динамического процесса с единой этиологией и патогенезом, а также удобной и в практическом отношении, так как для установления диагноза, хронического нсспецифического заболевания достаточно было исключить на­личие у больного туберкулеза и рака. Тем не менее эта концеп­ция оказалась чисто умозрительной и не соответствующей твер­до установленным фактам. Так, оказалось, что переход острой пневмонии, возникшей на фоне до того здорового бронхиально­го дерева, в хроническую форму происходит чрезвычайно редко, что ни в коей мере не может объяснить резкого увеличения час­тоты хронических неспецифических заболеваний легких, наблю­дающегося во всем мире. Кроме того, длительные наблюдения за больными не смогли подтвердить закономерного перехода от хронической пневмонии с наличием лишь локального пневмо-склероза (результата неразрешившейся острой пневмонии) к бронхоэктазам или деструкции легочной паренхимы, а также превращения локального процесса, каковым является пневмо­ния, в тотальное поражение бронхолегочной ткани с развитием общей бронхиальной обструкции, эмфиземы и т. д. Наконец, как показал опыт современной пульмонологии, основным и наиболее часто встречающимся хроническим неснецифическим заболева­нием легких, приводящим к прогрессирующей инвалидизации и смерти больных и зачастую оказывающим определяющее влия­ние на развитие острых процессов в легких, является хрониче­ский бронхит, первично не связанный с острой пневмонией. Эта важнейшая в иеспецифической легочной патологии нозологиче­ская форма хотя формально и не отрицалась концепцией хрони­ческой пневмонии в интерпретации минской и тбилисской клас­сификаций, но фактически поглощалась ею, а это сыграло, без­условно, негативную роль в изучении болезней легких и борьбе с ними, поскольку речь здесь шла отнюдь не о разной термино­логии, а о различном подходе к сущности хронической патоло­гии легких, определяющем не только перспективные направле­ния научных исследований, но и комплекс организационных мер по профилактике и лечению.

Все сказанное выше ие означает, однако, что хроническая пневмония в более конкретном и узком понимании этого терми­на не существует вообще. В соответствии с определением,  хроническая пневмония представляет собой, как правило, локализованный процесс:

- являющийся результатом не разрешившейся полностью острой пневмонии;

-    морфологическим субстратом которого является пневмо-склероз и/или карнификация легочной ткани, а также необрати­мые изменения в бронхиальном дереве по типу локального хро­нического бронхита;

-    клинически проявляющийся в повторных вспышках воспа­лительного процесса в пораженной части легкого.

Все компоненты этого определения представляются принци­пиально важными. Так, локализованность процесса подчерки­вает отличие хронической пневмонии от диффузных заболеваний легких, таких как хронический бронхит, эмфизема и диф­фузные пневмосклерозы. Обязательная связь хронической пнев­монии с острой показывает основную черту ее патогенеза и от­граничивает ее от первичной хронических заболеваний. Указание на то, что субстратом заболевания является пневмосклероз, про­водит грань между хронической пневмонией и хроническими за­болеваниями, в основе которых лежат деструкция, нагноение в патологических полостях, возникших в результате распада ле­гочной паренхимы или расширения бронхов. Упоминание об обязательных рецидивах воспаления в пораженном участке лег­кого исключает из понятия хронической пневмонии бессимптом­ный локализованный пневмосклероз, являющийся чисто морфо­логическим или рентгенологическим феноменом, иначе говоря, не заболеванием, а формой излечения от некоторых форм пнев­монии, а также деструктивных поражений, связанных с неспе­цифической или же туберкулезной инфекцией.

Строгое ограничение понятия «хроническая пневмония» при­вело к тому, что число больных с этим диагнозом оказалось во много раз меньшим, чем представлялось ранее. Если в прошлом полагали, что острая пневмония заканчивается переходом в хроническую форму с частотой от 16 до 37% [Молчанов Н. С, 1965], то в настоящее время, по данным сотрудников ВНИИП А. Н. Губернсковой, Е. А. Раковой и др., не превышает 1-3 %. Столь резкая разница объясняется в первую очередь тем, что в прошлом к хронической пневмонии ошибочно относили острую затяжную пневмонию длительностью более двух месяцев, случаи хронического бронхита, на фоне которого развивалась острая пневмония, а также обострения хронического бронхита без до­казанной пневмонической инфильтрации. Если в 60-е годы счи­талось, что больные хронической пневмонией составляют более половины контингента больных пульмонологических отделении [Злыдников Д. М., 1969], то в настоящее время, по данным ВНИИ пульмонологии, число таких больных не превышает 3 - 4 %, а по данным ряда зарубежных авторов 1-2 %,

Оглавление
К каким врачам следует обратится:

Патогенез (что происходит?) во время Хронической пневмонии:

Поскольку в соответствии с приведенным выше определением хроническая пневмония является следствием острого инфекци­онного воспаления легкого, ее этиология соответствует этиоло­гии острой пневмонии.Вопрос о патогенезе неполного разрешения острой пневмо­нии н перехода ее в хроническую изучен далеко не полностью. По всей вероятности, в данном случае речь идет о необратимой утрате части нормальных структур легкого в период острого про­цесса. Если при этом происходит массивное омертвение участка ткани легкого с последующим нестерильным его рас­падом, то пневмония осложняется абсцессом. Если же погибает относительно небольшая часть тканевых элементов, причем погибшие, менее устойчивые к вредному воздействию клетки чередуются с жизнеспособными (диссеми-нироваииый некроз по С. С. Гирголаву, 1956), то в легком раз­вивается пневмосклероз, являющийся, как уже упоминалось, морфологическим субстратом хронической пневмонии.

Большую, а быть может и главную, роль в происхождении повторных вспышек инфекции в зоне перенесенной в прошлом пневмонии играют и остающиеся после нее необратимые измене­ния в соответствующем участке бронхиального дерева (локаль­ный хронический бронхит), ведущие прежде всего к местному нарушению очистительной функции бронхов.

Интенсивность повреждающего воздействия инфекционного фактора на легочную ткань зависит как от вирулентности мик­роорганизмов, так и от реактивности организма больного. Лю­бые факторы, снижающие реактивность больного (старческий возраст, интоксикация, в том числе вирусная, гиповитаминозы, алкоголизм, переутомление и т. д.), могут способствовать пере­ходу острой пневмонии в хроническую форму [Молчанов, Н. С. и Ставская В. В., 1971, и др.]. Поскольку существенную роль в повреждающем действии возбудителя на ткани играет не только их патогснность, но и длительность воздействия, существенное значение в патогенезе хронической пневмонии придается несвое­временному и неадекватному лечению больных острыми легоч­ными процессами, ведущему к затяжному течению последних.

Наконец, чрезвычайно важное и, возможно, определяющее значение в патогенезе хронической пневмонии имеет хрониче­ский обструктивный бронхит, резко нарушающий дренажную и аэрационную функцию бронхов в зоне острого воспаления лег­кого. По всей вероятности, именно тем, что у мужчин чаще наб­людается бронхит, обусловленный курением и профессиональ­ными вредностями, объясняется большая частота у них хрони­ческой пневмонии, а по данным надпей сотрудницы Л. Г. Собо­левой (1979), обобщившей опыт работы медсанчасти крупного предприятия тяжелого машиностроения, переход острой пневмо­нии в хроническую наблюдался почти исключительно у боль­ных, ранее страдавших обструктивным бронхитом.

Необратимые изменения, развивающиеся в легком при пере­ходе острой пневмонии в хроническую (пневмосклероз, локаль­ный бронхит), обусловливают нарушения дыхательной функции, протекающие преимущественно по ограничительному типу. Гн-персекреция слизи в отделах бронхиального дерева с нарушенной дренажной функцией, нарушение расправления и аэрации альвеол в зоне пневмосклеротических изменений определяют то обстоятельство, что пораженный участок легочной ткани стано­вится местом наименьшего сопротивления в отношении дальней­ших неблагоприятных воздействий. По современным представ­лениям, в качестве этиологического фактора обострений наи­большее значение имеют пневмококк и гемофильная палочка. Причиной их активации чаще всего бывают вирусная инфекция, охлаждение («простуда») и ряд других факторов. В результате обострения инфекционного процесса возникают повторные ло­кальные вспышки воспаления, которые могут локализоваться как в бронхиальном дереве, так и в легочной па­ренхиме (так называемые «бронхитический» и «паренхима­тозный» типы обострения).

Локальные обострения инфекции могут, по всей вероятности, осложняться диффузными изменениями в бронхиальном дереве, причем развивается вторичный хронический бронхит, который может обусловить обструктивные нарушения вентиляции. Впро­чем, такая эволюция процесса при хронической пневмонии не может считаться ни частой, ни типичной.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Пораженная часть легкого при хронической пневмонии обыч­но уменьшена в объеме и покрыта плевральными сращениями. На разрезе легочная ткань представляется уплотненной. Стенки бронхов ригидны. В просвете содержится вязкий секрет.

Микроскопически выявляются выраженные в большей или меньшей степени проявления пневмосклероза: фиброз интер-стицнальной ткани с признаками воспаления. В некоторых случаях преобладает карнификация с обли­терацией альвеол в результате организации фибринозного экссудата. У части больных карнификация развивается в виде крупных узлов, имеющих шаровидную форму («шаровидная» хроническая пневмония). Участки интерстициального склероза и карнификации могут чередоваться с очагами околорубцовой эмфиземы. Стенки бронхов утолщены за счет фиброза. В сли­зистом и подслизистом слоях отмечаются явления хронического воспаления с характерной перестройкой эпителия (преоблада­ние бокаловидных клеток над ресничными).

Симптомы Хронической пневмонии:

По соображениям, излагавшимся выше, «минскую» и «тби­лисскую» трехстадийпые классификации хронической пневмонии в настоящее время следует считать неприемлемыми.

В зависимости от преобладания тех или иных морфологиче­ских изменений хроническую пневмонию можно разделить на: а) и нтерстицпальную (с преобладанием интерстициального склероза) и б) кар инфицирующую (с преобладание ем кариификации альвеол). Обе эти формы отличаются доволь­но четкими клинико-рентгенологическими характеристиками (см. ниже). В зависимости от распространенности следует разли­чать: а) очаговую (чаще карнифицирующую), б) сегмен­тарную, в) долевую хроническую пневмонию. В диагнозе следует также указывать локализацию изменений (по долям и сегментам) и, кроме того, фазу процесса (обострение, ре­миссия),

Прежде всего возникает вопрос о границе между затянув шейся острой пневмонией и пневмонией хронической. В прош лом в качестве критерия использовались сроки, прошедшие с начала заболевания. Так, по представлениям авторов «тбилис ской» классификации (1972), таким сроком считались 8 нед. В. П. Сильвестров (1974) удлинил этот срок до 3 мес, а другие отечественные и зарубежные авторы - до года и даже более. Длительные наблюдения за больными, перенесшими затяжную пневмонию, выполненные В. А. Картавовой в нашем институте, показали, что остаточные рентгенологические изменения могут сохраняться на протяжении многих месяцев, а затем бесследно исчезнуть. Таким образом,критерием для диагноза хронической пневмонии может служить не столько срок с начала заболевания, сколько длительное динамическое наблюдение за больным.Только отсутствие, несмотря на длительное и интенсивное лечение, положительной рентгенологической ди намики, а главное - повторные вспышки воспали тельного процесса в том же участке легкого поз воляют говорить о переходе пневмонии в хроническую форму.

Вфазу ремиссиижалобы больных хронической пневмонией могут быть чрезвычайно скудными или же отсутствовать вовсе. Типичным является малопродуктивный кашель преиму щественно по утрам при удовлетворительном общем состоянии и хорошем самочувствии. Физикальные данные также скудны. Иногда в зоне поражения удается определить притупление перкуторного тона и необильные хрипы. Для крупно-очаговой карнифицирующеи пневмонии характерно отсутствие жалоб.Рентгенологическиотмечаются уменьшение объе-м а соответствующего отдела легкого и усиление легоч ного рисунка за счет интерстициальных изменений. Прикарнифицирующеи формемогут наблюдаться интенсивные, достаточно четко очерченные тени, дающие повод для дифференциальной диагностики с периферической опухолью. Не редко отмечаются высокое стояние соответствующего купола диафрагмы, облитерация синусов и другие превральные измене ния. Прибронхографиивыявляются сближение бронхиальныхветвей в области поражения, неравномерность их заполнения и неровность контуров (деформирующий бронхит).

Бронхоскопическиобнаруживается катаральный (в пе риод обострения иногда гнойный) эндобронхит, наиболее выраженный в соответствующей доле или сегменте.

Приспирографическом исследованиинаходят, как правило, рестриктивные изменения вентиляции, а у больных с одно временно существующим хроническим бронхитом - также и яв ления обструкции.

Вфазу обострениясамочувствие больных ухудшается, появ ляются слабость, потливость, температура тела повыша ется до субфебрильных или фебрильных цифр. Усиливается или появляется кашель, количество мокроты увеличивается, она может становиться гнойной. Иногда воз никают боли в груди на стороне поражения. Физикаль-ные находки могут напоминать острую пневмо нию (притупление, мелкопузырчатые и крепитирующие хри пы), арентгенологическив зоне пневмосклероза появляется свежая инфильтрация легочной ткани. Вкровиот мечаются умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, а также биохимические критерии обострения (гипоальбуминемия, увеличениефибриногена, сиало-вых кислот, гаптоглобина). При стихании обострения биохи мические тесты нормализуются медленнее, чем клинические по казатели,

Диагностика Хронической пневмонии:

Наибольшее практическое значение имеет дифференциаль­ный диагноз хронической пневмонии и рака легкого; хорошо из­вестно, что больные раком нередко месяцами наблюдаются с ошибочным диагнозом хронической пневмонии, в результате чего возможности лечения оказываются упущенными. Следует хорошо помнить, что рак легкого встречается весьма часто, а хроническая пневмония значительно реже. Поэтому в любых случаях затянувшегося или рецидивирующего воспалительного процесса в легком, в особенности у немолодых мужчин и куриль­щиков, следует в первую очередь исключить опухоль, стенозн-рующую бронх и вызывающую явления так называемой паракан-крозной пневмонии. То же надо сказать и в отношении обнару­живаемых нередко при случайном рентгенологическом исследо­вании крупных очаговых теней в лёгком, которые чаще всего оказываются опухолями, но могут представлять собой и участ­ки карнификации. При отсутствии типичной клинико-рентгено-логической картины опухоли правильный диагноз может быть установлен на основании динамики рентгенологической картины, которая при раке представляется отрицательной. Следует, одна­ко, подчеркнуть, что специально предпринимаемое динамическое наблюдение за больным с подозрением на рак представляетбольшой риск и, как правило, недопустимо. Своевременно уточ­нить диагноз в большинстве случаев удается с помощью специ­альных методов -бронхоскопии с биопсией, трансбронхиальной или трансторакалыюй биопсии патологического очага, регионар­ных лимфоузлов, бронхографии и т. д. При невозможности уста­новить точный диагноз этими методами показана торакотомия с уточнением диагноза на операционном столе и последующим вы­полнением вмешательства надлежащего объема.

Дифференциальный диагноз хронической пневмонии и хро­нического бронхита устанавливается на основании отсутствия у больных бронхитом прямой связи начала заболевания с острой пневмонией, а также локальных изменений типа инфильтрации легочной ткани при обострениях. Для бронхита характерны диф-фузность поражения и типичные функциональные изменения (обструктивные нарушения вентиляции, легочная и легочно-сер-дечпая недостаточность).

Для бронхоэктазий, в отличие от хронической пневмонии, ха­рактерны более молодой возраст больных с нарушением прохо­димости дистальнее расположенных ветвлений, а также типич­ные расширения бронхов, выявляемые при бронхографии. Сле­дует, впрочем, заметить, что по бронхографическим данным су­ществуют н переходные формы между этими двумя состояниями.

Хронический абсцесс легкого отличается от хронической пнев­монии типичной клиникой острого легочного нагноения в начале заболевания, а также наличием на фоне пневмосклероза полос­ти, выявляемой рентгенологически (томография, бронхография).

Определенные трудности нередко возникают при дифферен­цировании хронической пневмонии и некоторых форм туберку­леза легких. Для последнего характерны отсутствие острого не­специфического процесса в начале заболевания, преимуществен­но верхнедолевая локализация поражений, петрификаты в ле­гочной ткани и прикорневых лимфоузлах. Диагноз туберкулеза подтверждается повторным исследованием мокроты, проведени­ем кожных туберкулиновых проб, а также серологическими ме­тодами.

Лечение Хронической пневмонии:

Лечение хронической пневмонии в фазу обострения в прин­ципе должно быть таким же, как и острой пневмонии, однако все же отличается некоторыми особенностями. В связи с тем, что наиболее частыми возбудителями обостре­ний являются пневмококк и гемофильная палочка, антибак­териальное лечение осуществляется с помощью препа­ратов пенициллннового и тетрацикли нового ря­да, а также эритромицина в достаточных дозировках. Эффективными могут оказаться также сульфаниламидные препараты, например сульфадиметоксин. Длительность применения антибактериальных препаратов в зависимости от клинического эффекта составляет от 1-2 до 3-4 нед. В случае недостаточной эффективности состав антибактериальных средств корригируется с учетом результатов посева мокроты на специ­альные среды, который рекомендуется производить в начале ле­чения, до применения антибактериальных средств.

Важным элементом терапии являются средства, направлен­ные на улучшение бронхиальной проходимости и бронхиального клиренса: бронхолитические препараты, отхарки­вающие средства, муколитики. Многие авторы реко­мендуют при обострении хронической пневмонии использовать эндотрахеальные и эндобронхиальные санации с тщательным промыванием пораженных отделов бронхиального дерева 3 % раствором бикарбоната натрия и последующим введением в них антибактериальных, бронхолитических и муколитических пре­паратов.

Определенную роль в лечении обострения хронической пнев­монии играет назначение противовоспалительных и десенсибилизирующих средств (аспирин, пипольфен, 10% раствор СаС12 внутривенно). Питание больных должно быть полноценным и достаточно богатым витаминами. Целесообразно применение витаминных препаратов внутрь и парентерально.

В фазе стихающего обострения рекомендуются ингаляции фитонцидов лука и чеснока, массаж грудной клетки, дыха­тельная гимнастика и физиотерапевтические проце­дуры (УВЧ, диатермия, индуктотермия, электрофорез дионина и витамина С); можно добавить к этому электрофорез алоэ, хлорида кальция, йодида калия, гепарина, панкреатина и дру­гих медикаментов.

Лечение хронической пневмонии в фазу ремиссии представ­ляет собой совокупность мер, направленных на предупреждение обострения, т. е. мер вторичной профилактики. Больной должен постоянно состоять на учете в пульмонологическом кабинете по­ликлиники. Он нуждается в рациональном трудоустройстве (исключение резких колебаний температуры, производственных загрязнений воздуха и т. д.). Крайне необходимо прекращение курения.

Показаны курсы противорецидивнои терапии в ночных про­филакториях, специализированных санаториях и т. д. При час­тых обострениях и малой эффективности или невозможности проведения противорецидивнои терапии можно ставить вопрос об использовании хирургических методов. Радикальная резек­ция легкого возможна у лиц молодого и среднего возраста при достаточно четкой локализации процесса и отсутствии об­щих противопоказаний к вмешательству на органах грудной по­лости.

Прогноз хронической пневмонии в большинстве случаев бла­гоприятен для жизни. Однако заболевание может течь неопре­деленно долгое время и требовать продолжительной диспансе­ризации и периодического лечения.

Профилактика Хронической пневмонии:

Основными мерами профилактики хронической пневмонии являются предупреждение, раннее выявление, а та-кже своевре­менное и рациональное лечение острых пневмоний.

Комментариев пока нет, поделитесь Вашим мнением - оно очень важно для нас.

Добавить комментарий