Патогенез (что происходит?) во время Цитомегаловирусной инфекции у беременных:

При антенатальном инфицировании плода в подавляющем большинстве случаев имеет место трансплацентарный путь передачи ЦМВ. При интранатальном инфицировании вирус поступает в организм за счет аспирации или заглатывания инфицированных околоплодных вод и/или инфицированных секретов родовых путей матери.

Наибольший риск внутриутробного ЦМВ-инфицирования плода и развития тяжелых форм заболевания отмечается в тех случаях, когда беременная женщина переносит первичную ЦМВ-инфекцию. Частота ее у женщин во время беременности не превышает 1 %. Внутриутробное инфицирование плода цитомегаловирусом у женщин с первичной ЦМВ-инфекцией достигает 30-50 %. При этом у 5-18 % инфицированных детей отмечается манифестная врожденная ЦМВ-инфекция, характеризующаяся тяжелым течением и нередко заканчивающаяся летально. Среди выживших детей у большинства в дальнейшем сохраняются серьезные осложнения, приводящие к инвалидизации и значительно снижающие качество жизни.

При вторичной инфекции в период беременности (реактивация латентно персистирующей ЦМВ-инфекции или инфицирование новым штаммом вируса серопозитивной женщины) риск инфицирования плода и развития тяжелых форм врожденной ЦМВ-инфекции существенно ниже. Это обусловлено тем, что у женщин, перенесших первичную инфекцию до беременности, в подавляющем большинстве случаев сформировался эффективный анти-ЦМВ-иммунитет. Поэтому при развитии вторичной ЦМВ-инфекции во время беременности факторы специфического иммунитета матери обеспечивают действенную защиту плода от инфицирования и развития тяжелой цитомегаловирусной инфекции. В результате этого риск внутриутробного инфицирования цитомегаловирусом при вторичной ЦМВ-инфекции во время беременности не превышает 2 %. В то же время даже при бессимптомном течении врожденной ЦМВ-инфекции у 5-17 % детей в дальнейшем могут отмечаться различные нарушения здоровья.

При постнатальной инфекции инкубационный период составляет от 3 до 8 нед. После проникновения вируса через слизистую оболочку респираторных или половых путей и его локального размножения наступает фаза вирусемии. При этом свободный вирус или вируссодержащие лейкоциты поражают основные органы-мишени: почки, слюнные железы, сердце, респираторные и половые пути, печень с последующим размножением в фибробластах, эпителиальных и эндотелиальных клетках. Первичную инфекцию ограничивают клеточные иммунные реакции и образование гуморальных антител. Главным местом латентного пребывания вируса считаются макрофаги. Попав в организм человека, ЦМВ размножается и выделяется из него на протяжении недель, месяцев (при инфицировании взрослого) и даже лет (при заражении ребенка). Проникая в лимфоциты, он сохраняется в организме человека на протяжении всей его жизни и поэтому может передаваться при переливании крови или трансплантации органов. Время от времени происходит реактивация вируса, сопровождающаяся его выделением из организма хозяина через мочеполовые и дыхательные пути, с молоком и слюной. При этом в большинстве случаев реактивация ЦМВ-инфекции у взрослых людей с нормальным состоянием иммунной системы происходит бессимптомно. Особый тропизм ЦМВ проявляет к слюнным железам, поэтому часто передается при поцелуях ("болезнь поцелкев"). Существует корреляция между сексуальной активностью и ЦМВ-инфицированием.

Симптомы Цитомегаловирусной инфекции у беременных:

Большинство женщин, инфицирующихся ЦМВ во время беременности, не имеют каких-либо клинических симптомов заболевания, и лишь у некоторых оно проявляется в виде гриппоподобного или мононуклеозоподобного синдрома. Сочетание гриппоподобного синдрома с лимфаденопатией и гепатоспленомегалией у беременных женщин всегда подозрительно в отношении первичной ЦМВ-инфекции.

Диагностика Цитомегаловирусной инфекции у беременных:

Ввиду широкого распространения инфекции и бессимптомного ее течения сегодня всем беременным женщинам, встающим на учет в женской консультации, проводятся скрининговые обследования на ЦМВ-антитела.

У серонегативных женщин с симптомами первичной инфекции проводят повторные исследования через 3-4 нед для подтверждения сероконверсии. При подозрении на внутриутробное инфицирование в I триместре у беременных с первичной инфекцией в 20-22 нед может быть произведен амниоцентез для подтверждения диагноза (ПЦР на ЦМВ) и кордоцентез с целью выявления IgM у плода.

Культивирование вируса является золотым стандартом для диагностики ЦМВ-инфекции. Метод ПЦР наиболее чувствителен для обнаружения малых количеств ДНК ЦМВ. Образцы можно взять из различных очагов, включая носоглотку, шейку матки, мочеиспускательный канал, а также мочу, сперму, слюну, слезную жидкость, кал и кровь. Тем не менее выявление вируса не указывает на характер инфекции (первичная или хроническая). Для этого необходимо проведение серологических исследований с определением титра антител класса G и М.

Выявление IgM указывает на первичную острую инфекцию или на реактивацию латентной инфекции либо реинфекцию новым штаммом ЦМВ при одновременном выявлении достаточного титра IgG.

Для подтверждения первичной инфекции через 3-4 нед необходимо повторное исследование сыворотки на наличие антител: при первичной инфекции происходит появление IgG на фоне IgM в повторных образцах при обнаружении в первичном образце лишь IgM. Наличие возрастающего уровня IgG в парных сыворотках без обнаружения IgM указывает на реактивацию латентной инфекции. Выявление незначительного количества IgG свидетельствует о перенесенной ранее инфекции, но не указывает на реактивацию в настоящее время.

Информация об иммунном ответе плода на внутриутробную инфекцию ограничена. При сроке 15-20 нед уже имеются защитные клеточные реакции. Образование вирусспецифичных IgM-антител возможно с 10-13 нед, IgG - с 16 нед, IgA - с 30 нед.

У новорожденных с ЦМВ-инфекцией вирус выделяется с мочой и из зева в течение многих месяцев. Образование IgM происходит только в 60-70 % случаев ВУИ.

Риск внутриутробного заражения при первичной инфекции у матери составляет 40 %, при реактивации инфекции - 2 %. При этом у 10 % пренатально инфицированных новорожденных наблюдается тяжелая симптоматика: микроцефалия, умственная отсталость, хориоретинит, глухота, внутричерепные кальцификаты и гепатоспленомегалия. Врожденная инфекция может протекать бессимптомно, однако в дальнейшем у 5-20 % инфицированных детей развиваются неврологические нарушения, тугоухость и снижение зрения.

Пренатальная диагностика. В ранние сроки беременности (на 11-19-й неделе) исследуют ворсины хориона и околоплодные воды, в более поздние сроки беременности (на 22-23-й неделе и позже) тестируют фетальную кровь и амниотическую жидкость. Пренатальную диагностику проводят беременным женщинам с сероконверсией, а также на основании необычных данных УЗИ. Решающим для сохранения или прерывания беременности являются все же необычные данные УЗИ при позитивных тестах на вирус в фетальной крови, околоплодных водах и позитивный тест на IgM к ЦМВ в фетальной крови. У новорожденных от женщин с подозрением на ЦМВ-инфекцию необходимо определять вирус в моче, слюне или секрете из зева на 1-2-й неделе. Следует учитывать, что при врожденной ЦМВ-инфекции IgM-антитела в 35 % случаев могут отсутствовать при рождении.

Риск первичного инфицирования во время беременности составляет около 1 %, но отличается в зависимости от распространения вируса в том или ином регионе. У беременных с острой ЦМВ-инфекцией и реактивацией латентной ЦМВ-инфекции велика вероятность самопроизвольного выкидыша, неразвивающейся беременности и внутриутробной смерти плода на более поздних сроках гестации.

Вертикальная передача ЦМВ возможна антенатально (трансплацентарно), интранатально и постнатально (через грудное молоко). Вирус часто обнаруживается в цервикальных мазках серопозитивных женщин, 40 % новорожденных от женщин, выделяющих вирус накануне родов, становятся вирусоносителями в период новорожденное™, В 30 % наблюдений ЦМВ выделяется в грудное молоко серопозитивных женщин, и считается, что очень часто инфицирование новорожденных связано именно с этим путем передачи инфекции. Однако если ВУИ плода связано с риском развития его поражения, то интранатальное и постнатальное инфицирование, как правило, не несет с собой угрозы для жизни и здоровья новорожденных вследствие достаточного переданного матерью титра противовирусных антител, за исключением недоношенных детей и детей с различными "иммунодефицитами".

При первичном заражении беременной внутриматочная инфекция обусловлена вирусемией. Инфицируются эндотелиальные клетки сосудов плаценты и фибробласты хориона, затем вирус через фетальное кровообращение попадает в органы-мишени. Распространение вируса к плоду может происходить и через амниотическую жидкость. При возвратной инфекции также нужно учитывать персистенцию вируса в эндометрии, в трубах и восходящую инфекцию. Интранатальное заражение происходит при прохождении в родах через инфицированный секрет. Ранняя постнатальная инфекция в первую очередь бывает связана с инфицированием при кормлении грудью.

Первичная ЦМВ-инфекция диагностируется редко из-за нехарактерной симптоматики или субклинического течения. До сих пор первичную ЦМВ-инфекцию можно точно диагностировать только с помощью сероконверсии. Для определения реактивации ЦМВ-инфекции выявляют ДНК вируса в моче и цервикальном мазке методом ПЦР.

Лечение Цитомегаловирусной инфекции у беременных:

К сожалению, в связи с невозможностью противовирусного лечения во время беременности (необходимые дозы ацикловира весьма велики для подавления ЦМВ и могут быть токсичны для плода, ганцикловир не разрешен для лечения во время беременности) и асимптоматичностью течения инфекции необходимо лишь наблюдение таких пациенток с целью выявления признаков ВУИ плода.

Возможно применение внутривенного нормального или специфического иммуноглобулина, некоторых иммуностимуляторов (спленин, дибазол) для поддержания системы иммунитета и уменьшения распространения вируса. При выявлении пороков развития плода с учетом желания женщины ей должно быть предложено прерывание беременности на любом сроке.

Схема лечения ЦМВ-инфекции во время беременности следующая.

Специального ведения родов не предусматривается. Даже женщинам, активно выделяющим вирус во время беременности, родоразрешение через естественные родовые пути не является противопоказанным, так как нет явных преимуществ родов путем кесарева сечения (процент инфицирования примерно одинаков). Кроме того, интранатальное заражение не несет с собой угрозы для жизни и здоровья ребенка по сравнению с внутриутробным заражением ЦМВ. Однако все же целесообразно в родах проводить обработку родовых путей противовирусными препаратами (раствор полудана).

Врожденная ЦМВ-инфекция. Для подтверждения диагноза врожденной ЦМВ-инфекции необходимо исследовать пуповинную кровь на наличие ЦМВ в крови, а также определить титр антител (IgM, IgG) к ЦМВ и сравнить с таковым у матери. При выявлении у ребенка ЦМВ либо антител класса М, а также превышении антител класса G у матери следует диагностировать неонатальную ЦМВ-инфекцию. Также исследуют слюну, мочу и соскоб с конъюнктивы методом ПЦР на ДНК ЦМВ в течение первых 3 нед жизни новорожденного и еще раз через месяц вместе с IgM и IgG к ЦМВ.

Риск вертикальной передачи вируса к плоду при первичной ЦМВ-инфекции во время беременности составляет 30-40 %. При этом риск поражения плода выше при инфицировании женщины на ранних сроках беременности. Из этих инфицированных у 5-10 % имеются клинические проявления инфекции и у 2-4 % детей отмечаются те или иные пороки развития.

Трансплацентарное инфицирование в I триместре приводит к порокам ЦНС (микроцефалии, гидроцефалии, кальцинатам в головном мозге), хориоретинитам, блокаде проводящих путей сердца, деформации ушных раковин.

Инфицирование на более поздних сроках может приводить к развитию прогрессирующей желтухи новорожденных, геморрагическому синдрому, гепатоспленомегалии, пневмонии, ЗВУР плода.

В дальнейшем у этих детей велика вероятность развития нарушений слуха, эпилепсии, задержки умственного и психомоторного развития, атрофии зрительного нерва, различных нарушений речи и трудностей в обучении.

У серопозитивных к началу беременности женщин риск передачи вируса плоду невелик и составляет 1-2 %. При этом 99 % детей не будут иметь каких-либо клинических проявлений при рождении. Однако впоследствии у 5-10 % детей будут выявляться задержка развития речи и трудности в обучении, связанные с различными нейросенсорными нарушениями слуха вплоть до глухоты. Эти нарушения могут иметь отсроченное начало (в возрасте 4-5 лет и позднее) вследствие продолжающейся репликации вируса, поэтому на протяжении нескольких лет проводится диспансерный учет таких детей с целью раннего выявления нейросенсорных и других нарушений. Однако все же 80-90 % детей с врожденной ЦМВ-инфекцией будут полностью здоровы.

Клиническая картина врожденной ЦМВ-инфекции:

При вторичной ЦМВ-инфекции во время беременности врожденная форма ее чаще бессимптомная, однако позже у 5-17 % детей наблюдаются клинические проявления.

Профилактика Цитомегаловирусной инфекции у беременных:

Профилактика экспозицииедва ли возможна из-за различных путей передачи и скудной симптоматики. Серонегативных женщин, планирующих беременность, необходимо информировать о главных источниках инфекции (сексуальная активность, физический контакт при ежедневном уходе за детьми).

Оптимальный способ предотвращения первичной ЦМВ-инфекции во время беременности и ее последствий для ребенка - активная вакцинация. Для этого созданы различные виды вакцин - атгенуированная живая и вакцина субъединичного гликопротеида В. В настоящее время они проходят клинические испытания. Считается, что рутинная вакцинация всех женщин в возрасте 15-25 лет будет являться экономически выгодной. До применения соответствующих вакцин необходимо использовать другие возможности для предотвращения первичной ЦМВ-инфекции во время беременности. Для этого нужен скрининг на ЦМВ-антитела на ранних сроках беременности.

Знание ЦМВ-статуса на ранних сроках беременности имеет следующие положительные аспекты:

У серонегативных женщин с симптомами первичной инфекции проводят повторные исследования через 3-4 нед для подтверждения сероконверсии. При выявлении IgM у серопозитивных женщин, и особенно при возрастании титра антител при повторном исследовании, может быть заподозрено инфицирование на ранних сроках беременности или же до беременности (IgM сохраняются в крови до 3-5 мес). Также IgM могут выявляться у 20 % женщин при реактивации инфекции. Новые тесты на сродство IgG и реактивность IgM на основе иммуноблоттинга, появившиеся недавно, способствуют более точной дифференциальной диагностике первичной и латентной инфекции, однако еще не распространены в широкой практике.

Таким образом, основные положения в профилактике врожденной ЦМВ-инфекции следующие.